К тупым относят такие предметы, которые причиняют повреждения, действуя механически только своей поверхностью. Тупые предметы могут быть твердыми и мягкими. Прямое нарушение анатомической структуры тканей происходит, как правило, при воздействии твердыми тупыми предметами. Тупое воздействие может оказывать находящаяся под большим давлением струя жидкости или газа. Однако такие наблюдения относятся к разряду казуистических. Поэтому в дальнейшем под термином тупой предмет будут подразумеваться твердые тупые предметы. О тупом воздействии говорят в тех случаях, когда механическое повреждение причиняется поверхностью какого-то предмета.

Форма и размеры, масса, прочность и упругость, характер поверхности тупых предметов весьма разнообразны. Различны их кинетическая энергия в момент удара, место и направление действующей силы. Все это обусловливает значительное морфологическое разнообразие повреждений, причиняемых тупыми предметами. Свойства повреждений в определенной степени зависят от анатомо-физиологических свойств поражаемой части тела, наличия сопутствующих патологии и повреждений, возраста пострадавшего, давности повреждения, характера заживления и др.

Характер повреждения в месте приложения силы в основном определяется свойствами травмирующей поверхности тупого предмета. Ее основные характеристики - размер, форма и рельеф - положены в основу классификации тупых предметов.

По размерам различают ограниченную и неограниченную (широкую) травмирующие поверхности. Ограниченной считается такая поверхность, границы которой (все или некоторые из них) не выходят за пределы поверхности поврежденной части тела. Это понятие имеет относительный характер, так как одна и та же поверхность одного и того же предмета в зависимости от размеров и формы поверхности повреждаемой части тела в одних случаях будет ограниченной, в других-неограниченной (широкой). Если размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы площади соударения, то такая поверхность рассматривается как неограниченная. Так, при ударе по затылку плоскостью широкой доски травмирующая поверхность будет неограниченной по отношению к поверхности поврежденной области головы. Если той же плоскостью той же доски будет нанесен удар по спине, то травмирующая поверхность будет ограниченной по отношению к площади спины. При ударах предметом с ограниченной травмирующей поверхностью форма и размеры повреждения определяются прежде всего размерами и формой травмирующей поверхности. При воздействии предметом с неограниченной поверхностью форма и размеры повреждения в основном будут определяться свойствами поврежденной части тела.

Если установлено, что повреждение возникло от действия предмета с ограниченной ударяющей поверхностью, обязательно следует высказаться как о конкретной форме, так и о конкретных размерах травмирующей поверхности этого предмета.

Форма травмирующей поверхности может быть плоской (треугольная, квадратная, прямоугольная, овальная, круглая и др.), угловатой (в виде двугранного угла - ребристая либо в виде многогранного угла или вершины), кривой (сферическая, цилиндрическая и др.) и комбинированной (сочетание плоской и кривой, сочетание плоской и угловатой поверхностей, другие варианты сочетаний). Угловатые предметы имеют грани, ребра и вершины. Грань - плоская поверхность, ограниченная со всех сторон. Ребро - линия схождения двух граней. Вершина - область схождения трех и более ребер и граней.

Рельеф травмирующих поверхностей и ребер может быть ровным (гладким) и неровным (негладким, шероховатым, с небольшими выступами и западаниями).

Различают четыре основных варианта тупого воздействия:

удар, сдавление, растяжение, трение.

Удар - сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть тела. Ударное действие может длиться менее 0,1-0,01 с.

Чем короче время соударения, тем больше энергии передается поражаемой части тела и тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком времени соударения наступает парадоксальный эффект: объем повреждений становится меньше, так как повреждаемой части тела передается лишь незначительная часть энергии повреждающего предмета. Последний вариант в судебно-медицинской практике встречается в исключительных случаях. Ударное действие оказывает как движущийся предмет (например брошенный камень, выступающие части движущегося автомобиля и др.), так и неподвижный (например удар головой при падении на землю); массивные предметы, действующие с большой силой, способны привести к сотрясению тела или части тела человека.

Сдавлепие - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительное действие. Время сдавления исчисляется секундами, а в ряде случаев - минутами. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен, например придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.).

Растяжение - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Время растяжения - десятые доли секунды, реже - несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка). Эксцентричное действие оказывает повреждающий кожу осколок плоской или трубчатой кости. Воздействие в этом случае носит сложный характер и представляет собой сочетание растягивающего, колющего, а иногда и режущего действий. Однако основной вариант действия здесь также растяжение.

Трение - процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении одна относительно другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет, либо и то, и другое.

От действия тупых предметов образуются все виды механических повреждений: ссадины, кровоподтеки, раны, переломы и др. Морфологические особенности этих повреждений позволяют определить:

Признаки (свойства) травмирующего тупого предмета;

Механизм образования повреждений.

Сущность (вид) повреждения определяется вариантом травмирующего тупого воздействия. Типичными для ударного действия будут ушибленные раны, переломы, для сдавления - уплощение части тела, размятие органов и тканей, для растяжения - рваные рапы, отслойка кожи, для трения - обширные осаднения. В то же время некоторые виды повреждений могут быть следствием разных вариантов воздействия. Так, кровоподтеки возникают и от удара, и от сдавления, ссадины - и от удара, и от трения, разрывы внутренних органов - от удара, сдавления и растяжения.

Ссадина - это поверхностное повреждение кожи, не распространяющееся глубже ее сосочкового слоя. Дно ссадины вначале влажное, блестящее, расположено ниже уровня окружающей кожи. Через несколько часов дно подсыхает и постепенно начинает заполняться корочкой, представляющей собой некротизированный эпителий и сосочковый слой дермы. К концу первых суток корочка достигает уровня окружающей кожи, затем приподнимается над ним. С 4 -5-го дня по границам ссадины начинается эпителизация, а края корочки приподнимаются. К 7-9-му дню эпителизация заканчивается, и корочка отпадает, обнажая розовую поверхность, легко собирающуюся в мелкие складки. К концу 2-й недели место, где была ссадина, не отличается от окружающей кожи. Ссадины, причиненные тупыми предметами, могут располагаться на любых участках поверхности тела. Число ссадин, как правило, равно числу травмирующих действий. Однако ссадины, локализующиеся на выступающих частях в пределах одной области тела или на нескольких сопряженных поверхностях тела, могут образоваться и от однократного действия широкой поверхности тупого предмета. Размеры ссадин колеблются от точечных до нескольких десятков, а иногда - сотен квадратных сантиметров. Площадь ссадин зависит от площади контактирующей с телом поверхности тупого предмета и от протяженности динамического контакта. При таком контакте тупой предмет образует ссадину, начальный участок которой наиболее углублен. У противоположного конца могут быть заметны белесоватые лоскутки отслоенного эпидермиса. Эти морфологические признаки позволяют установить направление движения тупого предмета при образовании ссадин (либо направление движения тела но отношению к неподвижному тупому предмету).

Форма ссадин отличается разнообразием и зависит от формы травмирующей поверхности тупого предмета и механизма образования ссадин. При динамическом контакте образуется полосовидная ссадина, ширина которой может отражать один из размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Иногда на поверхности ссадины выделяются множественные параллельные друг другу прямолинейные поверхностные царапины, которые возникают оттого, что травмирующая поверхность предмета была неровной, шероховатой. При ударе или сдавлении форма ссадины нередко повторяет форму и рельеф поверхности тупого предмета. На поверхности ссадины могут отложиться элементы материала травмирующего предмета, или посторонние наслоения, или загрязнения, имеющиеся на поверхности тупого предмета. Ссадина позволяет определить:

2. давность травмы;

3. форму, рельеф, размеры травмирующей поверхности и материал тупого предмета, посторонние наслоения на его поверхности;

4. направление движения травмирующего предмета или тела, если травмирующий предмет неподвижен;

5. место приложения силы;

6. вариант и число травмирующих воздействий.

Кровоподтеком называется кровоизлияние, пропитывающее подкожную жировую клетчатку. Вначале кровоподтек имеет синий или сине-багровый цвет, определяющийся тем, что красящее вещество крови находится в состоянии восстановленного гемоглобина. С 3-4-го дня кровоподтек приобретает зеленоватый (за счет билирубина и вердохромогена), а с 7-9-го дня - желтоватый (за счет билирубина) оттенки. Позднее этого срока кровоподтек, как правило, становится незаметным. Однако при рассечении кожи еще долго в подкожной жировой клетчатке можно видеть кровоизлияние коричневатого цвета (за счет гемосидерина).

Если кровоизлияния образовались только в коже, говорят о внутрикожных кровоизлияниях. Они обычно множественные, имеют небольшие размеры и круглую форму. Скопление крови над (или под) оболочками головного мозга в подкожной клетчатке называют гематомой.

Кровоподтеки типичны для действия тупого твердого предмета и могут иметь самую разнообразную локализацию. Форма и размеры кровоподтеков зависят от формы и размеров травмирующей поверхности тупого предмета. Почти всегда от одного удара тупым предметом образуется один кровоподтек. Однако при сильном ударе удлиненным предметом могут возникать два продолговатых кровоподтека, располагающихся по обе стороны от ударяющей поверхности такого предмета. Объяснение этого явления сводится к тому, что кровеносные сосуды более устойчивы на сжатие, чем на разрыв. Поэтому в полосе удара сосуды сдавливаются и сохраняют свою целость, а на границе этой полосы они растягиваются и рвутся.

Кровоподтеки отражают:

1. факт травмы и тупой характер воздействия;

2. давность травмы;

3. форму, размеры и рельеф травмирующей поверхности тупого твердого предмета;

4. вариант и число травмирующих воздействий;

5. место приложения силы.

Рана - это повреждение, распространяющееся глубже сосочко-вого слоя кожи. Раны, образующиеся от действия тупых твердых предметов, подразделяются на ушибленные, рваные и ушибленно-рваные (при глубоких повреждениях клиницисты иногда говорят о мышечной или костной ране, ране головного мозга и т. п.).

Ушибленные раны возникают от удара, рваные - от растяжения, ушибленно-рваные - от сочетания обоих механизмов (чаще всего такие раны возникают от удара тупым предметом, действующим под углом).

Общие признаки ушибленной раны: неровные, осадненые, кровоподтечные, нередко размозженные края раны. В глубине ее - белесоватые соединительно-тканые перемычки.

Рваная рана, за исключением неровности краев, не обладает перечисленными признаками.

Экспертное значение рваной раны исчерпывается, как правило, определением вида травмирующего воздействия (растяжения). Ушибленная рана обладает несравненно большей судебно-медицинской информативностью.

Хотя ушибленные раны могут образовываться на любом участке поверхности тела, все-таки чаще всего их находят там, где к поверхности кожи наиболее близко прилежит кость, например на голове. В краях раны могут быть найдены элементы материала травмирующего предмета или следы посторонних наслоений на его поверхности.

Предметы с неограниченной травмирующей поверхностью образуют ушибленные раны, окруженные широким сплошным осаднением. Особенность осаднения состоит в том, что оно наиболее выражено в центральных отделах, а к периферии теряет свою интенсивность. Края его неровные и плавно переходят в неповрежденную кожу. Рана может иметь разнообразные формы (прямолинейную, трехлучевую и др.), которые определяются строением подлежащей кости. В центре раны выделяется участок наибольшего размозжения мягких тканей, от которого в стороны отходит несколько разрывов с относительно острыми концами. Дно разрыва представлено широкими соединительно-ткаными перемычками, в центре дна - размозженные мягкие ткани. Над дном раны нередко нависают неповрежденные волосы.

Характер ушибленных ран, возникающих от действия ограниченной поверхности тупого предмета, во многом зависит от его формы и размеров. Общие размеры таких ран не выходят за пределы травмирующей поверхности предмета. Ребро тупого предмета причиняет рапы прямолинейные, квадратная и прямоугольная травмирующие поверхности образуют раны 7"- или 77-образ-ные, треугольная - углообразную, круглая и овальная - С образную формы. Края таких ран обычно имеют узкое осаднение. Дно ран углублено, соединительно-тканые перемычки узкие, представлены отдельными волокнами и наблюдаются в основном в области углов ран.

Стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, отвесны. При ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.

Тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью, причиняют прямолинейные раны с дополнительными разрывами краев. Их окружает относительно широкое осаднение. Края таких ран нередко размозжены.

Раны, причиненные тупыми предметами, указывают:

1. на вариант травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);

2. на давность травмы;

3. на тупой характер воздействия;

4. на число травмирующих воздействий;

5. на форму, размеры травмирующей поверхности и материал тупого предмета, характер посторонних наслоений на его поверхности;

6. на место, направление и силу травмирующего воздействия.

Переломом называют повреждение кости или хряща. Различают переломы, возникающие от непосредственного контактного травмирующего действия (прямые переломы) и от опосредованного действия (непрямые переломы, переломы на протяжении). Прямые переломы позволяют судить о свойствах травмирующего предмета, виде и варианте травмирующего воздействия, непрямые переломы - только о варианте травмирующего тупого воздействия.

Прямые переломы отличаются тем, что в месте контакта травмирующего предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещества. По краям дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши. Непрямые переломы лишены этих признаков. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию, непрямых - мелкозазубренную. Эти признаки позволяют дифференцировать прямые и непрямые переломы любых костей скелета.

Переломы трубчатых костей могут образовываться от сдвига, сгиба, сжатия, скручивания и отрыва.

Сдвиг кости происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые. Они имеют характер поперечных или косопоперечных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

Сгиб кости приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой - сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности диафиза образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание трубчатой кости может произойти при поперечном давлении на диафиз (например, при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

Сжатие кости в продольном направлении лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в метадиа-физарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, которое нередко сочетается с переломами, раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

Скручивание кости представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из ее (кости) концов. При этом возникают винтообразные переломы (нередко наблюдаемые у лыжников).

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются при резких натяжениях сухожилий у юных субъектов с незавершенными процессами окостенения.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления. От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы.

Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся переломов. От некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы. По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета.

Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины. Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.

При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены одна другой навстречу. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов.

При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатые переломы ребер или грудины, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на удалении от места приложения силы - непрямые переломы.

Переломы позвоночника от локального удара приводят к оскольчатым переломам тел и отростков отдельных позвонков. При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвонков. При чрезмерно резком сгибании позвоночника чаще всего возникают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков (при разгибании - задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются повреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит название хлыстообразных повреждений.

При ударах в область таза в месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на удалении - непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.

Переломы позволяют установить:

1. тупой характер воздействия;

2. факт, вид, место, направление, силу и вариант травматического воздействия;

3. давность травмы;

4. число и последовательность ударов;

5. форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.

Повреждения внутренних органов. Морфологические особенности внутренних органов позволяют весьма ограниченно судить о механизме действия тупого твердого предмета и в еще меньшей степени - о его свойствах. Такие повреждения редко бывают единичными, поэтому о механизме действия и свойствах травмирующего предмета судят на основании оценки морфологических признаков всей совокупности повреждений мягких тканей, костей и внутренних органов.

При действии на голову предметы небольшой массы способны причинить травму лишь по месту приложения силы, где наблюдается единое повреждение, включающее: ушибленную рану (реже - ссадину или кровоподтек), вдавленный, террасовидный, оскольчатый или оскольчато-вдавленный переломы, разрывы твердой мозговой оболочки и повреждения краями сломанных костей мозговой ткани и мягких мозговых оболочек.

При травме головы могут возникнуть практически любые виды внутричерепных повреждений и кровоизлияний. Из них самыми специфичными являются очаговые ушибы коры головного мозга .

Один из морфологических вариантов ушиба коры - это разрушение мозговой коры и мягких мозговых оболочек, окаймленное с поверхности широкой полосой субарахноидальных кровоизлияний, а в глубине - множественными и мелкоочаговыми кровоизлияниями диаметром менее 1 мм. Такие очаги, как правило, ограничиваются толщиной коры и редко

захватывают ближайшую подкорковую зону. Другой вариант отличается сохранением целости мягких мозговых оболочек и анатомического рисунка коры. В этом случае очаг ушиба коры на поверхности мозга представляет собой группу пятнистых субарахноидальных кровоизлияний круглой и овальной формы площадью не более 1 см2. В центре очага они могут сливаться между собой, образуя кровоизлияние с неровными фестончатыми краями, окруженное отдельными небольшими кровоизлияниями. На разрезе этого участка видны множественные точечные, мелкоочаговые или узкие и короткие полосовидные кровоизлияния, располагающиеся преимущественно в коре и в небольших прилежащих участках подкорковой зоны. Очаги ушиба захватывают 1-2 извилины, реже - поверхность и полюс одной или двух долей мозга. Площадь ушибов коры прямо пропорциональна величине травмирующей силы.

Примечательно расположение ушибов коры относительно места приложения силы. При ударах сзади, например при падении навзничь, их обнаруживают на основании и полюсах лобных и височных долей. При ударах по голове спереди они обычно локализуются там же и лишь при ударах чрезвычайно большой силы могут образоваться на выпуклой поверхности и полюсах затылочных долей; боковые удары по голове в 2/3 случаев приводят к образованию противоударных очагов ушиба коры на выпуклой поверхности противоположной височной доли, в 1/3 - ушибы коры возникают в височной доле по месту приложения силы. В тех случаях, когда местом приложения силы является теменная область, очаги ушиба коры находят на базальной поверхности лобных и височных долей. В этих местах обнаруживают ушибы коры при действии силы снизу, например при падении с большой высоты на выпрямленные ноги и ягодицы. Сопоставление места приложения силы и локализации очага ушиба коры в зоне проти-воудара позволяет установить направление удара.

Очаговые ушибы коры возникают при травме ускорения, когда голова контактирует с предметом, в значительной степени превосходящим ее по массе. В результате такого контакта скачкообразно ускоряется или замедляется движение головы. Наиболее часто этот механизм травмы встречается при автотранспортных повреждениях и падениях с высоты. При сдавлении головы очаговые ушибы коры не возникают. Оболочки и ткань мозга могут травмироваться лишь осколками костей. Объем кровоизлияний будет зависеть от диаметра сосуда.

Травма спинного мозга возникает лишь в местах нарушения целости позвоночного столба в виде компрессионных переломов и вывихов тел позвонков, разрывов связочного аппарата и суставных капсул. Повреждения мозга могут варьироваться от локальных подоболочечпых кровоизлияний до его полного перерыва. О свойствах травмирующего предмета и механизме его действия можно судить в основном по характеру повреждений костной и связочно-суставной структур позвоночного столба.

Повреждения внутренних паренхиматозных органов (печени, почек, селезенки и др.) достаточно разнообразны: кровоизлияния под их висцеральную оболочку, под капсулу и в ткань органа, разрывы наружной оболочки, связочного аппарата и ткани органа, частичное размозжение, полное разрушение и отрыв органа.

Небольшие поверхностно расположенные кровоизлияния, изолированные поверхностные разрывы ткани чаще образуются при сильных ударах предметами с ограниченной травмирующей поверхностью. Множественные разрывы оболочек и ткани паренхиматозного органа, сочетающиеся с обширными кровоизлияниями в его ткань, могут быть следствием как сильного удара массивным предметом, так и сдавления. Частичное размозжение или полное разрушение чаще всего встречаются при сдавлении части тела массивным предметом, например при переезде колесом автомобиля или железнодорожного транспорта.

Не меньшим разнообразием отличаются повреждения полых внутренних органов (желудка, кишечника, желчного или мочевого пузыря и др.): полные или частичные разрывы стенки органа, подоболочечные кровоизлияния, повреждения связочного аппарата и полный отрыв органа. Разрывы полого органа и локальные кровоизлияния в его стенку возникают от сильного ударного или сдавливающего действия.

Отрывы внутренних паренхиматозных и полых органов от мест их прикрепления, а также нарушение целости фиксирующего аппарата этих органов наблюдаются при сильных ударных воздействиях массивными тупыми предметами, приводящих к общему сотрясению тела. В момент травмы происходит резкое смещение органа, приводящее к частичному или полному разрыву одного или нескольких фиксирующих образований (связок, артерий, вен и др.), а при ударах чрезвычайно большой силы - полному отрыву органа.

К морфологическим признакам общего ударного сотрясения тела относят: кровоизлияния в прикорневую зону легких, околоаортальную клетчатку, связочный аппарат печени и желудка, брыжейку тонкого кишечника, ворота почек и селезенки, разрывы печеночных связок, связок желудка, брыжейки тонких кишок, сосудистой ножки селезенки, мочеточников и сосудов почек. Чем сильнее ударное воздействие, тем больше объем и степень выраженности морфологических признаков общего сотрясения тела.

Морфологические особенности повреждений внутренних органов позволяют установить факт травмы, вид (травма ускорения, сдавления и др.), место, направление, число, силу и давность травматического воздействия.

В судебно-медицинской практике часто встречаются повреждения, причиняемые ногтями, пальцами, кулаком, ребром ладони, ногой, зубами, реже - головой, коленом, локтем.

При статическом действии свободными краями ногтей образуются дугообразные, при динамическом - полосовидные ссадины.

Давление пальцами рук приводит к возникновению нескольких небольших круглых или овальных кровоподтеков, иногда сочетающихся с расположенными на их фоне дугообразными или короткими полосовидными ссадинами (от ногтей).

Удары кулаком или ногой могут приводить к разнообразным по объему и характеру повреждениям: от поверхностных ссадин и кровоподтеков до переломов костей и разрывов внутренних органов. Сходные повреждения могут быть причинены головой, локтем, коленом. Объем, характер и локализация этих повреждений во многом зависят от того. владел ли нападавший приемами и навыками специальных видов борьбы (каратэ, джиу-джитсу и др.). Однако эти повреждения ни в какой мере не отражают свойств рельефа поверхности травмирующего предмета.

Удар ребром ладони может привести к значительным повреждениям на ограниченном участке. Такие удары, нанесенные по шее, могут вызвать вывихи, переломы-вывихи или переломы шейных позвонков, иногда в сочетании с нарушением целости спинного мозга.

При укусах образуется несколько ссадин, кровоподтеков или поверхностных ран. Эти повреждения располагаются в виде двух дугообразных полос, обращенных выпуклостями в противоположные стороны.

Более крутая дуга повреждений обычно возникает от действия зубов нижней челюсти, более пологая - верхней. В повреждениях от укуса могут отобразиться и особенности зубного аппарата: аномалия прикуса, пробелы на месте отсутствующих зубов, атипичное строение одного или нескольких зубов, необычное положение зуба и т.д.

ПОВРЕЖДЕНИЯ ПРИ ПАДЕНИЯХ

Повреждающим является предмет, на поверхность которого падает тело. Высота падения варьируется в широких пределах: от высоты роста человека до нескольких десятков (падения из окон и с крыш зданий, производственных конструкций, горных скал и др.) и сотен метров (в последнем случае речь чаще всего идет о падениях из летательных аппаратов, в том числе с нераскрывшимся парашютом).

При прямом (беспрепятственном) падении основные повреждения на теле человека возникают от однократного ударного воздействия. Характер этих повреждений определяется размерами и рельефом поверхности падения. По размерам эта поверхность в подавляющем большинстве случаев является неограниченной. Гораздо реже встречаются падения на отдельно стоящие крупногабаритные предметы, область воздействия которых ограничивается поверхностями, прилегающими к краям или углам этого предмета. Рельеф травмирующей поверхности может быть относительно ровным (асфальтовое покрытие, бетонные плиты и т. п.) или неровным за счет выбоин или находящихся на поверхности мелких предметов (отдельные камни, гравий, щебень и т. п.). Поверхность может быть твердой (асфальт, бетон) или относительно мягкой (песок, грунт, дерн и др.).

При непрямом (ступенчатом) падении тело встречает при своем движении какие-либо выступающие предметы с ограниченной травмирующей поверхностью (балконы, козырьки, навесы, карнизы, электрические провода, веревки и др.). Форма, размеры и рельеф травмирующих элементов этих предметов достаточно разнообразны.

Ступенчатым характером обычно отличаются падения в ограниченном пространстве (например, шахты, лестничные пролеты), а также падения по неровным наклонным поверхностям: ступеням эскалаторов, крутым горным склонам и т.д.

Нередко при обрушении каких-либо сооружений или их отдельных конструкций вместе с телом человека падают различные предметы (так называемое несвободное падение), которые могут причинять ему повреждения как во время движения, так и после падения тела на грунт. Форма, размеры, рельеф и твердость этих предметов также весьма разнообразны.

Для падения с высоты характерно возникновение множественных повреждении, образующихся, как правило, на различных частях тела.

При прямом свободном падении образуются повреждения, которые имеют следующую типичную совокупность признаков (независимо от места приложения силы):

Незначительность или отсутствие наружных повреждений;

Односторонняя локализация повреждений;

Наличие переломов вдали от места приложения силы (так называемые переломы на протяжении, или дистантные переломы: вколоченные переломы длинных трубчатых костей нижних конечностей, компрессионные переломы тел позвонков, кольцевидные переломы основания черепа и др.);

Преобладание объема повреждений внутренних органов над объемом наружных;

Наличие признаков общего сотрясения тела (кровоизлияния в парааортальную клетчатку, прикорневую зону легких, связочный аппарат печени, ворота почек и селезенки, брыжейку тонкой кишки и др.).

При сильных ударах о грунт могут образоваться разрывы полых и паренхиматозных органов. Чем выше высота падения, тем выраженное признаки общего сотрясении тела. При прямом свободном падении на разные части и поверхности тела образуются следующие повреждения: на голову - многооскольчатые переломы свода черепа, на ягодицы - оскольчатые переломы седалищных костей, на ноги - разрушение пяточных костей, на боковую поверхность туловища - прямые переломы ребер на стороне падения и непрямые - на противоположной стороне, на спину - оскольчатые переломы лопаток, остистых отростков позвонков и множественные прямые переломы ребер по околопозвоночным и лопаточным линиям, на переднюю поверхность тела - косопоперечные или оскольчатые переломы грудины, множественные двусторонние переломы ребер по окологрудинной или среднеключичной линии, повреждения лицевого скелета, переломы коленных чашечек, вколоченные переломы дистальных метафизов лучевых костей.

Столь же характерны для прямого свободного падения с высоты переломы, образующиеся вдали от места приложения силы:

компрессионные переломы тел позвонков и тела грудины возникают при падении на ягодицы, подошвенную поверхность стоп выпрямленных ног и голову, вколоченные переломы в зоне метафизов бедренной и большеберцовой костей - при падении на пятки; кольцевидные переломы основания черепа - при падении на ягодицы и подошвенную поверхность стоп выпрямленных ног.

Место приложения силы при ударе о грунт связано с траекторией падения и зависит от высоты падения, исходной позы пострадавшего, а также от того, придавалось ли телу предварительное ускорение (самостоятельное отталкивание от опоры, посторонний толчок выше или ниже центра тяжести тела и т. п.). В зависимости от состояния человека (например, алкогольное опьянение, бессознательное состояние) падение может иметь некоординированный характер. Совокупности повреждений при координированном и беспорядочном падениях различаются.

Повреждения, образующиеся при ступенчатом и несвободном падениях, имеют некоторые отличительные черты. При сохранении всех остальных признаков повреждения от падения с высоты (множественность, отдаленные переломы, преобладание объема внутренних повреждений и признаков общего сотрясения тела)

характеризуются разносторонней локализацией и могут располагаться не только на смежных, но и на противоположных поверхностях тела.

Если при прямом свободном падении повреждения, несмотря на их множественность, образуются от тупого, преимущественно ударного воздействия, то при ступенеобразном и несвободном падении наряду с повреждениями от тупого воздействия могут возникать рваные, колотые, резаные и колото-резаные раны.

Для установления механизма падения в конкретном случае прибегают к помощи следственного или экспертного эксперимента. Для этого используют анатомически сбалансированный манекен, который имитирует тело пострадавшего. Манекен сбрасывают при различных статических и динамических исходных условиях. Траекторию падения фиксируют с помощью видео- или высокоскоростной киносъемки, а заключительное положение тела - на масштабных схемах.

Суждение о конкретном варианте падения строят на основании всей совокупности имеющихся объективных данных: морфологии повреждений, положении тела после падения, обстановки места происшествия, результатов эксперимента.

При падении человека с высоты собственного роста говорят о падении на плоскости. При этом преимущественно страдает голова. По месту приложения силы обычно возникают ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, переломы лицевого или мозгового объемов черепа. Линии переломов соответствуют направлению падения.

При падении на лоб или затылок на основании и полюсах лобных и височных долей образуются очаговые ушибы коры головного мозга: очаги поверхностного красного размягчения, окруженные множественными точечными и мелкоочаговыми кровоизлияниями, захватывающими преимущественно область коры и ближайшей подкорковой зоны. При падении на височную область очаговые ушибы коры чаще локализуются на боковой поверхности противоположной височной доли и реже - в коре височной доли по месту приложения силы.

Падение на заднебоковую поверхность головы (левая или правая половина затылочной области) чаще всего приводит к образованию очаговых ушибов коры на основании и полюсах лобной и височной долей противоположного большого полушария мозга. При падении с предварительным толчком в грудь, живот или ударами в голову наружные повреждения образуются, как правило, в зоне, близкой к верхним отделам головы (теменная область). Внутрижелудочковые и субдуральные гематомы могут возникать при любых механизмах падения.

Самые разнообразные тупые предметы находятся в окру­жающем нас мире: камень, палка, лом и другие. Повреждения от тупых предметов возникают также при транспортных травмах, падениях с высоты, обвалах.

В зависимости от характера ударяющей поверхности различают следующие основные разновидности тупых предметов:

Предметы с 2-гранным углом, предметы с 3-гранным углом, предметы с цилиндрической поверхностью, предметы со сферической поверхностью, предметы с плоской ограниченной поверхностью, предметы с плоской преобладающей поверхностью.

Тупые предметы причиняют повреждения, характер которых мо­жет отражать особенности ударяющей поверхности.

В зависимости от механизма действия тупого предмета на те­ло различают ссадины, кровоподтеки, раны, переломы костей, выви­хи и растяжения, разрывы органов, размятие и отделение частей тела.

Ссадина - нарушение целости поверхностного слоя кожи и слизистых оболочек. Механизм образования ссадины - удар, сдавление и трение. Ссадины чаще образуются при действии тупых предметов под острым углом. Ссадины заживают под корочкой без образования рубцов. В процессе заживления ссадин условно различают 4 стадии.

Ссадины являются объективным показателем механического воз­действия. Они указывают на место приложения силы, давность, характер происшествия (полулунные ссадины на шее от ногтей при удавлении руками, на внутренней поверхности бедер при изна­силовании). По ссадинам можно судить о форме ту­пого предмета и его особенностях (отпечатки пряжки ремня, зубов).

Кровоподтеки представляют собой кровоизлияния в подкожной клетчатке и глубжележащих тканях. Возникают они вследствие удара или сдавления со смещением кожи по отношению к подлежащим тканям. Различают кровоподтеки поверхностные и глубокие. Расположение кровоподтеков не всегда соответствует месту удара. Например, при трещинах и переломах костей черепа кровоизлияния располагаются в рыхлой клетчатке глазниц ("симптом оч­ков"), при переломах ребер кровоподтеки располагаются ни­же. Форма кровоподтека зависит от силы, особенностей повреж­даемых тканей, толщины кожи и очень редко соответствует форме повреждающего предмета.

При болезнях, сопровождаю­щихся повышенной ломкостью сосудов, кровоподтеки образуются даже без механического воздействия.

Давность кровоподтека устанавливают по цвету. Кровоподтеки являются объективным признаком механического воздействия и позволяют установить прижизненность повреждения.

Судебно-медицинское значение.Кровоподтеки указывают на место приложения силы, характер насилия и давность травмы.

Рана - это повреждение, при котором нарушена целость всей толщи кожи, слизистой оболочки и глубжележащих тканей. Раны чрезвычайно разнообразны, как разнообразны предметы, которыми они наносятся.

Раны от тупых предметов в зависимости от механизма их дейс­твия можно подразделить на ушибленные, резаные, ушибленно-реза­ные, укушенные и скальпированные. Они легче образуются в местах, где непосредственно под кожей располагаются кости.

Раны, причиненные тупыми предметами, характеризуются: раз­нообразной формой, неровными осадненными краями, тупыми или зак­ругленными краями, кровоподтечностью, размозженностью и неров­ностью стенок ран.

Ушибленные раны мало кровоточат, часто инфицируются. Укушенные раны от действия зубов человека представляют собой щелевидные, звездчатой или неправильной формы ранки, распо­ложенные по двум дугообразным линиям. При укусе животными такие ранки имеют вид рваных.

По особенностям ран можно судить о направлении движения орудия по отношению к тканям в момент нанесения раны, о силе удара, о положении пострадавшего, о возможности либо невозмож­ности нанесения раны собственной рукой и давности причинения.

Переломом кости называется частичное или полное нарушение ее анатомической целости. Одной из разновидностей перелома является трещина, когда прилегающие к месту повреждения поверхности кости не могут смещаться. В настоящее время в судебно-медицинской литературе перелом определяется как разъединение кости с образованием двух поверхностей излома, не существовавших ранее и допускающих их смещение относительно друг друга по двум или трем степеням свободы.

Переломы костей бывают открытыми, если они сопровождаются нарушением целости кожи, и закрытыми, когда ее целость в области перелома не нарушена.

По месту образования переломы делятся на прямые (локальные), возникающие в месте удара или давления травмирующего предмета, и непрямые (конструкционные), образующиеся на некотором отдалении от точки приложения силы.

По характеру переломов костей, особенно с помощью фрактографических исследований, можно устанавливать вид костной деформации и механизм перелома, особенности повреждающего предмета, направление и силу его воздействия.

Принято различать следующие основные виды деформации костной ткани: изгиб, сдвиг, кручение, сжатие.

При деформации изгиба трубчатой кости образуются характерные поперечно-оскольчатые переломы с треугольным (при рассматривании сбоку) отломком, обращенным своим основанием к месту приложения силы. Переломы от изгиба могут быть как прямыми, так и непрямыми.

Деформация сдвига образуется в результате перпендикулярного к кости (длинной трубчатой) удара. На трубчатых костях образуется поперечный перелом, а на костных отломках видны множественные трещины, веерообразно расходящиеся со стороны, противоположной удару. На плоских костях формируются конструкционные переломы вследствие смещения отломков относительно друг друга во встречном направлении.

Сжатие трубчатой кости приводит к образованию раздробленных оскольчатых переломов. Типичные непрямые переломы от сжатия костной ткани встречаются на губчатых костях, например, компрессионные переломы тел позвонков при падении с высоты на ноги или ягодицы.

Переломы от деформации кручения чаще всего образуются на костях бедра и голени при прочно фиксированной стопе и резком повороте туловища, например, у лыжников. Линия перелома имеет винтообразную форму.

Отдельные механизмы переломов костей нередко сочетаются, при этом образуются сложные виды переломов, как отдельных костей, так и их комплексов (черепа, грудной клетки, таза).

Наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы черепа . Среди них различают трещины, расхождения швов, вдавленные, в частности террасовидные переломы, дырчатые, оскольчатые переломы.

Механизм образования трещин

1. От растрескивания кости в результате вклинения тупого или острого предмета. При этом, как правило, направление трещин совпадает с направлением действующих при травме сил.

2. в результате разрыва кости из-за деформации черепа при его сдавлении или ударе. Такая трещина проходит также по направлению действующих сил, но обычно имеет зубчатый, пилообразный вид. Наибольшее ее зияние выражено в средней части, а наименьшее по концам.

Расхождения швов по механизму образования сходны с трещинами и часто сочетаются с ними.

При ударах тупыми предметами с ограниченной поверхностью могут образоваться вдавленные переломы, представляющие собой углубления в костях черепа, состоящие из костных отломков, которые сохраняют связь как друг с другом, так и с окружающей неповрежденной костью.

В некоторых случаях костные отломки располагаются в виде ступенек – террасовидный перелом (при ударе под углом).

Дырчатые переломы возникают при ударах предметами с площадью поперечного сечения не более 9-16 см2. Иногда такие переломы, особенно в наружной пластинке костей черепа, почти точно соответствуют форме и размерам ударяющей поверхности тупого предмета или поперечного сечения острого орудия, что позволяет идентифицировать его.

Судебно-медицинское значение. Переломы костей указывают на имевшее место насилие и в связи с ним на нападение, борьбу и са­мозащиту; позволяют установить место приложения силы, направле­ние удара и силу его действия, характер насилия и взаимное поло­жение потерпевшего и нападавшего, прижизненность. О давности травмы можно судить по состоянию мягких тканей.

Пример. В больницу № 21 была доставлена гражданка Ж. У нее был обнаружен спиральный перелом левой плечевой кости. Ж. заявила, что в Измайловском парке г.Москвы она познакомилась с гражданами Ю. и Т. После распития большой дозы алкогольных напитков Т. уснул, а Ю. завел ее в отдаленную часть парка и пытался изнасиловать. Так как она сопротивлялась, то Ю. стал выкручивать ей левую руку, и в это время она почувствовала резкую боль в левом плече, отчего громко закричала. Ю. испугался и убежал, а Ж. после этого машиной скорой помощи была дос­тавлена в больницу.

Подозреваемый Ю. отрицал попытку изнасилования. Он заявил, что Ж. добровольно согласилась на половое сношение с ним. Но когда они пытались совершить половой акт на стоявшей вблизи скамейке, то упали, и Ю. упал на Ж., у которой при этом подвернулась левая рука. Следствию важно было выяснить механизм перелома плечевой кости у Ж.

На экспертизу была представлена вместе с историей болезни рент­генограмма руки Ж. со спиральным переломом плечевой кости. Экс­пертная комиссия с участием высококвалифицированного травматолога пришла к выводу, что подобный перелом не мог произойти при падениина руку, а мог возникнуть при повертывании плеча вокруг продольной оси, в частности при выкручивании рук.

Пример. Гражданин С., 33 лет, участвовал в драке. После прибытия нарядамилиции участники дракиначали раз­бегаться.

С., также желая избежать задержания, побежал через детскую площадку одного из ближайших дворов. Его стал догонять сотрудник милиции, и догнав, схватил его за правое плечо. В этот момент С. по­чувствовал резкую боль в ноге, упал и не мог подняться. Его доставили в больницу № 6, где был обнаружен перелом обоих мыщелков левого голеностопного сустава. При расследовании этого происшествия постра­давший С. заявил, что в момент задержания милиционер ударил его ногой в область левого голеностопного сустава, отчего и возник пере­лом. Преследовавший же потерпевшего С. заявил, что когда он его догнал и схватил за правое плечо, то потерпевший С, резко повернулся на бегу, вскрикнул и упал.

Следователю важно было установить, отчего возник перелом костей голени: от удара по ноге или от иной причины. Этот вопрос и был пред­ложен на разрешение судебно- медицинской экспертизе.

Эксперты в своем заключении ответили, что такой перелом обоих мыщелков голени не мог произойти от удара по ноге. Механизм такого перелома хорошо известен и заключается в том, что при плотно фиксиро­ванной стопе происходит резкий поворот голени. Это и приводит к пере­лому обоих мыщелков. Такой механизм перелома имел место и в данном случае, когда потерпевший во время бега резко повернулся на фиксиро­ванной правой ноге.

Вывихи - полное и стойкое смещение костей в суставах. Вывихи возникают при действии силы на дистальный конец ко­нечности, например при падении, реже при непосредственном насилии на сустав. Чаще вывихи возникают в суставах верхних конечностей, реже в нижних, что зависит от анатомического строения сустава и степени подвижности в нем костей. Поэтому особенно часто имеют место вывихи в наиболее подвижных плечевом и лучезапястном суставах. Вывихи нередко сопровож­даются определенными повреждениями окружающих тканей, (например, разрывом или растяжением суставной сумки, крово­излиянием в полость сустава и т.д.).

Судебно-медицинское значение вывихов состоит в том, что они в ряде случаев позволяют судить о характере и механизме насилия. При их оценке следует учитывать возможность при­вычных и врожденных вывихов.

Разрывы внутренних органов возникают либо в результате прямого удара или сдавливания тела (например, разрыв печени при ударе в живот), либо при сотрясениях его (например, раз­рывы печени, селезенки при падении человека с высоты). Как при прямых, так и при непрямых насилиях некоторые внутренние органы повреждаются чаще, другие - реже. Судебно-медицинское значение разрывов внутренних орга­нов состоит в том, что иногда по ним можно судить о механиз­ме травмы, опасности ее для жизни, причинной связи со смер­тью и т.д. Травматические разрывы внутренних органов нередко не сопровождаются какими-либо наружными повреждениями в месте удара. В практике судебно-медицинской экспертизы большие труд­ности вызывает диагностика так называемых «вторичных (позд­них) разрывов внутренних органов», которые возникают через какой-то срок после нанесения повреждений. Связано это с тем, что в результате травмы может образоваться подкапсульный раз­рыв органов (чаще печени или селезенки), где накапливается кровь. Постепенно увеличивающаяся гематома приводит к рас­тяжению капсулы и ее разрыву. В некоторых случаях, особенно при разрыве селезенки, симптомы внутреннего кровотечения развиваются очень быстро и приводят к смерти.

Пример. Гражданин А., 29 лет, в нетрезвом состоянии уча­ствовал в драке, во время которой получил несколько ударов ногами в об­ласть живота.

Был задержан работниками милиции. В отделении милиции А. стал жаловаться на боли в животе. Вызванный врач скорой медицин­ской помощи воздержался от осмотра А. и посоветовал дежурному по отделению милиции отправить его в медицинский вытрезвитель. В вы­трезвителе после приема ванны состояние А. ухудшилось, он был вновь направлен в отделение милиции. Дежурный по отделению, уви­дев тяжелое состояние задержанного, отпустил его домой. Ночью А. с трудом дошел до своего дома, поднялся по лестнице на второй этаж и упал около входной двери. Машиной скорой помощи он был доставлен в больницу № 37.

Дежурные врачи больницы заподозрили разрыв внутренних органов. Однако кровиили другой жидкости в брюшной полости не определялось, в связи счем хирургическое вмешательство было отложено до утра. Вместе с тем состояние больного А. ухудшалось, он кричал от болей в правом под­реберье, которые не уменьшались от введения обезболивающих средств. Утром после врачебного консилиума была сделана диагностическая лапаротомия, на которой был обнаружен большой подкапсульный разрыв печени. В начале операции при явлениях шока А. умер.

При судебно-медицинской экспертизе трупа А. был обнаружен под капсулой печени кровяной сверток весом около 1,0 кг. Смерть А. наступи­ла от шока.

Размятие (размозжение) тканей, органов или всего тела на­блюдается при сдавлении тела с большой силой между двумя массивными твердыми тупыми предметами (например, при ав­томобильных и железнодорожных травмах, обрушениях зданий, обвалах в шахтах и т.д.).

Размятие может быть закрытым, когда целость кожи не на­рушается, или открытым, когда наряду с повреждением внут­ренних органов происходит размятие или разрыв кожи и подле­жащих мышц.

Судебно-медицинское значение размятия заключается в том, что оно указывает на тяжесть и механизм травмы и иногда дает возможность говорить об орудии или способе, которым размя­тие было причинено.

Расчленения и отрывы частей тела чаще всего наблюдаются при транспортных травмах, при попадании в движущиеся ма­шины, при взрывах, реже от действия рубящих орудий (напри­мер, топора и т.д.). Судебно-медицинское значение расчленения тела или от­рыва его частей состоит в том, что они дают возможность ус­тановить орудие или способ нанесения травмы и механизм возникновения повреждения.

Классификация твердых тупых предметов Гофмана Э.Р. (Hoffmann E.R.), 1879.

• 1) тупые;
• 2) тупогранные;
• 3) отпечатки.

Классификация тупых твердых предметов (Бокариус Н.С., 1930)

• 1) предметы с широкими плоскостными поверхностями, соприкасающимися с телом лишь частично;
• 2) предметы с поверхностью имеющей линейное соприкосновение (между сходящимися гранями);
• 3) предметы с небольшой ударяющей поверхностью, которая может полностью отразиться в повреждении.

Классификация тупых твердых предметов (Слепышков И.В., 1936 )

• 1) тупогранные;
• 2) плоские;
• 3) цилиндрические;
• 4) предметы с неопределенной поверхностью.

Классификация тупых твердых предметов (Попов Н.В., 1938)

• I. Натуральное оружие человека (пальцы, кулак, ладонь и т. п.).
• II. Ручные орудия труда
  • 1) предметы с плоской поверхностью (с распространенным, ограниченным и смешанным действием);
  • 2) предметы с закругленной поверхностью (цилиндрической или сферической);
  • 3) предметы с угловатым краем, призматическим (двугранным), пирамидальным (многогранным) и конусовидным углом;
  • 4) предметы с неровной поверхностью.
• III. Более крупные предметы (части машин и животные).

Классификация тупых твердых предметов (Райский М.И., 1958)

• 1) предметы с плоской более или менее широкой поверхностью;
• 2) предметы с тупогранной поверхностью и углами, образующими ребра;
• 4) предметы цилиндрической формы небольшого диаметра.

Классификация твердых тупых предметов Муханова А.И., 1969.

• 1) предметы с плоской преобладающей поверхностью (плита, широкая сторона доски и пр.);
• 2) предметы с плоской ограниченной поверхностью {молоток, обух топора, узкая сторона доски, рейка и т. д.), в том числе с прямоугольной поверхностью, продолговатой, треугольной, круглой, прочей плоской и рельефной ограниченной поверхностью;
• 3) предметы со сферической поверхностью;
• 4) предметы с цилиндрической поверхностью;
• 5) предметы с трехгранным углом;
• 6) предметы с ребром или двухгранным углом (прямолинейным или дуговидным ребром и ребром другой формы).

Классификация тупых твердых предметов (Чарный В.И., 1976)

• 1) большая плоская поверхность (доска, плита);
• 2) большая сферическая поверхность (гиря, булыжник);
• 3) цилиндрическая поверхность - предметы с большой длинной и малым поперечником (палка, лом, стержень круглого сечения);
• 4) удлиненная граненая поверхность с ребром - предметы с большой длиной и малым поперечником
• (стержень, брусок);
• 5) малая плоская поверхность (грань) с ребрами (молоток, обух топора, торец стержня); 6) угол или выступ граненого предмета (утюг, кирпич, брусок и т. п.).

Классификация твердых тупых предметов (Попов В.Л., 1980)

А. Ограниченная травмирующая поверхность тупого предмета

• 1) плоская - треугольная, квадратная, прямоугольная, многоугольная, овальная, круглая, другая плоская форма;
• 2) угловатая - в виде двугранного угла (ребристая), в виде трехгранного угла (вершины), другие виды углов (вершин) многогранников;
• 3) кривая - сферическая, цилиндрическая, другие виды кривых поверхностей;
• 4) комбинированная - сочетания: плоская и кривая, плоская и угловатая, кривая и угловатая.

Б. Неограниченная травмирующая поверхность тупого предмета

Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений тупыми твердыми предметами: лекция // Избранные лекции по судебной медицине (судебно-медицинская травматология) / Лев Моисеевич Бедрин. - Ярославль: Ярославск. гос. мед. институт, 1989. - С.19-40.

Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений тупыми твердыми предметами: лекция / Бедрин Л.М. — 1989.

библиографическое описание:
Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений тупыми твердыми предметами: лекция / Бедрин Л.М. — 1989.

html код:
/ Бедрин Л.М. — 1989.

код для вставки на форум:
Судебно-медицинская характеристика и оценка повреждений тупыми твердыми предметами: лекция / Бедрин Л.М. — 1989.

wiki:
/ Бедрин Л.М. — 1989.

Большинство механических повреждений (примерно, до 80%) причиняется тупыми предметами, которые наиболее распространены в быту и технике. Слово «тупое» характеризует, прежде всего, поверхность предмета, которая в момент возникновения повреждения контактирует с телом. Тупые предметы могут быть твердыми, эластическими и мягкими (подушка, веревка и т. п.). Механические повреждения причиняются, как правило, тупыми твердыми предметами.

Сами тупые предметы разнообразны по своей массе, плотности, особенностям травмирующей поверхности. Различаются и условия, в которых этими предметами причиняются повреждения: кинетическая энергия в момент контакта (соударения) тупого предмета с телом человека; место контакта (локализация повреждения); угол, иод которым действует тупой твердый предмет. Неодинаковы также и особенности повреждаемой части тела. Все это обусловливает большое разнообразие морфологии и функциональных проявлений повреждений от тупых твердых предметов.

Вместе с тем, все повреждения от тупых твердых предметов имеют сходные, типичные групповые признаки и особенности, которые позволяют дифференцировать их от других механических повреждений.

Важное значение в характере повреждений от тупых твердых предметов имеют особенности их поверхности.

Представление о характере повреждающей поверхности тупых твердых предметов дает классификация, разработанная А.И. Мухановым (таблица 6).

Таблица 6

КЛАССИФИКАЦИЯ ТУПЫХ ТВЕРДЫХ ПРЕДМЕТОВ ПО А.И. МУХАНОВУ (1969)

1. Тупые твердые предметы с плоской преобладающей поверхностью (доска, плита и т. п.).
2. Тупые твердые предметы с плоской ограниченной поверхностью: прямоугольной, треугольной, круглой (молоток, камень и т. п.).
3. Тупые твердые предметы со сферической поверхностью (гантели, гири и т. п.).
4. Тупые твердые предметы с цилиндрической поверхностью (палка, труба и т. п.).
5. Тупые твердые предметы с поверхностью, заканчивающейся трехгранным утлом.
6. Тупые твердые предметы, заканчивающиеся двугранным углом или ребром.

Приведенная классификация не учитывает рельеф повреждающей (следообразующей) поверхности тупого твердого предмета. Это учтено в классификации А. А. Солохина и А- И. Кузьмина, которые предлагают различать гладкую или рельефную поверхности с различным рисунком.

Таким образом, классификации предусматривают характеристики РАЗМЕРОВ травмирующей поверхности, ФОРМУ ее и РЕЛЬЕФ.

Механизмы образования повреждений от тупых твердых предметов

В момент контакта травмирующей поверхности тупого твердого предмета, если он обладает достаточной массой и кинетической энергией, с телом человека, образуется повреждение. В его образовании участвуют несколько основных механизмов: УДАР, СДАВЛИВАНИЕ, РАСТЯГИВАНИЕ, ТРЕНИЕ.

УДАР представляет собой резкое механическое действие, когда тупой предмет, движущийся с определенной скоростью, соприкасается с той или иной частью тела* или тело человека, движущееся с определенной скоростью, соприкасается с поверхностью тупого твердого предмета.

Момент соприкосновения (контакта) тупого твердого предмета и участка тела принято в настоящее время называть СОУДАРЕНИЕМ.

В результате удара возникают такие повреждения, как ушибы, ссадины, кровоподтеки, ушибленные раны, вдавленные переломы, сотрясение тела или его частей.

Следует остановиться на сотрясении, которое является комплексом функциональных и морфологических изменений, возникающих в тканях и органах при резком встряхивании тела или части его в результате сильного удара. Степень этих изменений может быть различной и зависит от силы удара и области тела, подвергшейся сотрясению. При не очень сильных ударах возникают преимущественно функциональные расстройства, например, сотрясение головного мозга; при более сильных ударах возникают сотрясения, характеризующиеся и функциональными, и выраженными морфологическими проявлениями (например, могут возникать разрывы или даже отрывы внутренних органов, кровоизлияния в их паренхиму и связочный аппарат и т. п.). Когда удар вызывает сотрясение, говорят о коммоционно-контузионном синдроме.

СДАВЛИВАНИЕ - (сдавление) действие двух или более тупых предметов, обладающих значительной массой, направленных на тело или его часть в сходящихся направлениях. Практически чаще бывает так, что один из сдавливающих предметов находится в движении, а другой неподвижен. Для сдавливания характерны обширные повреждения внутренних органов и костей при целости или незначительном повреждении мягких покровов тела.

РАСТЯГИВАНИЕ (растяжение) - процесс, противоположный сдавливанию, возникает в результате воздействия на тело двух или более тупых твердых предметов в расходящихся направлениях. Один из этих предметов чаще бывает неподвижным, он фиксирует тело или его часть. При растягивании с большой силой возможны разрывы или даже отрывы частей тела.

ТРЕНИЕ есть соприкосновение (скольжение) части тупого твердого предмета или всей его поверхности с той или иной поверхностью тела по касательной, причем предмет или тело, а иногда и то, и другое, находятся при этом в движении.

В результате трения образуются осаднения кожи, отслойка се от подлежащих тканей, так называемое «спиливание» выступающих участков костей в области суставов.

Указанные механизмы действия тупых твердых предметов редко встречаются изолированно. Как правило, мы наблюдаем сочетание двух и более механизмов, действующих одновременно или в очень быстрой последовательности, что обусловливает многообразие возникающих повреждений и их особенностей.

Преимущественно анатомические повреждения от тупых твердых предметов

ССАДИНЫ

После того, как мы разобрали основные общие вопросы судебно-медицинской травматологии, мы можем перейти к детальному изучению повреждений от тупых твердых предметов. В первую очередь, нас будут интересовать преимущественно анатомические повреждения, являющиеся наиболее частым объектом судебно-медицинской экспертизы при механических травмах.

Ссадины представляют собой нарушение целости эпидермиса (эпителия слизистых) или эпидермиса и сосочкового слоя кожи.

Если повреждается только эпидермис, то кровотечения не наступает. Такие ссадины иногда называют поверхностными. Если повреждение захватывает и сосочковый слой кожи, в котором уже располагаются сосуды, то возникает кровотечение (такие ссадины называют глубокими).

Ссадины причиняются воздействием тупых твердых предметов, причем, чем более рельефной является поверхность такого предмета, тем более легко, при прочих равных условиях, возникает ссадина. В отдельных случаях ссадины мо гут причиняться острыми предметами, например, острием ножа, при небольшом давлении и скольжении по коже. Такие ссадины имеют линейную форму и называются царапинами.

Механизм образования ссадин складывается из удара, сдавливания и трения.

Форма ссадин может быть разнообразной: она зависит от формы и размеров поверхности травмирующего предмета, угла, под которым он действовал по отношению к коже. Так, если в механизме образования ссадины превалировал удар, трение было небольшим, а. угол, под которым действовал тупой твердый" предмет был близок к прямому, то форма ссадины может более или менее полно зеркально отображать форму, размеры, а иногда, и особенности рельефа орудия травмы^ Если же основным в механизме образования ссадины было трение, и продвижение поверхности тупого твердого предмета с давлением его на поверхность кожи было под острым углом, то ссадина приобретает форму полосы.

Под влиянием заживления ссадина претерпевает значительные изменения; она проходит через несколько фаз или стадий, которые представлены в таблице 6.

Таблица 6

СХЕМА ЗАЖИВЛЕНИЯ ССАДИНЫ

Дно свежей ссадины располагается на уровне или несколько ниже неповрежденной кожи, оно влажное, блестит. Затем, после прекращения кровотечения, начинается подсыхание ссадины и образуется корочка, под которой впоследствии начинается, от периферии к центру, эпителизация. Когда корочка отпадает, на месте бывшей ссадины можно видеть розовато-синюшную пигментацию кожи. Пигментация исчезает через несколько дней и "тогда уже нельзя установить место, на котором располагалась ссадина. Сроки заживления ссадин могут варьировать в зависимости от места их расположения.

По степени тяжести ссадины всегда повреждения легкие, не причинившие кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности.

Ссадины имеют важное судебно-медицинское значение и дают возможность решать важные для следствия и суда вопросы:

1. Ссадина объективно подтверждает факт механического воздействия тупого твердого предмета.
2. Местоположение ссадины указывает на место контакта тупого твердого предмета с кожей (место соударения).
3. Число ссадин, располагающихся в разных областях, свидетельствует о минимальном количестве воздействий тупыми твердыми предметами (количество воздействий может быть большим, чем число ссадин, т. к. некоторые из ударов могли не оставить следов).
4. В некоторых случаях форма ссадин может указывать на форму, размер, а иногда и на особенности рельефа травмирующего предмета.
5. По изменениям ссадин в процессе их заживления решается вопрос о давности травмы.
6. Иногда особенности и местоположение ссадин могут дать основание для предположения о виде насилия (например, полулунные ссадины на шее могут образоваться от действия ногтей пальцев рук при попытке удавления руками).

Ссадины часто сочетаются с другими механическими повреждениями - кровоподтеками, ранами, переломами и т. п. В этих случаях оценка повреждений в комплексе позволяет решать важные вопросы о механизме и условиях возникновения повреждений, характере орудия травмы, прижизненности повреждений и др.

Осаднение кожи тупыми предметами может образоваться и посмертно (например, при неаккуратной транспортировке трупов). Такие посмертные осаднения кожи издавна носят название ПЕРГАМЕНТНЫХ ПЯТЕН. После посмертного осаднения кожи поврежденные участки подсыхают; становятся плотными, имеют желтоватый, а затем желто-коричневый цвет. В отличие от прижизненных ссадин в области пергаментного пятна не образуются корочки; на его разрезе либо вообще не обнаруживается кровоизлияния в толщу кожи, либо оно выражено незначительно. При гистологическом исследовании кожи с пергаментными пятнами не обнаруживается отека и инфильтрации, характерных для прижизненных ссадин.

КРОВОПОДТЕКИ

Кровоподтеки - кровоизлияния в коже и подкожной клетчатке и в глубжележащих тканях от воздействия тупых твердых предметов. В отдельных случаях кровоподтеки могут иметь нетравматическое происхождение - возникать от заболеваний. Это так называемые патологические кровоподтеки.

Механизмы возникновения кровоподтеков складываются из УДАРА, СДАВЛИВАНИЯ и РАСТЯГИВАНИЯ.

По величине кровоподтеки могут быть очень мелкими (петехии), малых и больших размеров, гематомы (скопления крови в ограниченных полостях).

По глубине можно выделить поверхностные кровоподтеки, захватывающие кожу и подкожную клетчатку, и глубокие, распространяющиеся также на мышцы и другие мягкие ткани. Величина и глубина кровоподтеков определяется калибром и количеством поврежденных сосудов, характером поврежденных тканей, состоянием сосудов, возрастом пострадавшего, особенностями орудия травмы и кинетической энергией, с которой он действует.

Форма кровоподтеков зависит от формы, размеров и рельефа поверхности травмирующего предмета. При ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью кровоподтек может зеркально отображать форму и размеры этого предмета (например, при ударах пряжкой ремня). При воздействии тупых твердых предметов с преобладающей поверхностью (доска и т. п.) кровоподтеки чаще имеют овальную или округлую форму, поскольку площадь соударения приближается к овалу или кругу. При ударах предметами с цилиндрической поверхностью или близкой к ним (например, палкой), кровоподтеки приобретают своеобразную форму: два узких линейных кровоизлияния, разделенные участком неизмененной на вид кожи. Это происходит потому, что сосуды более устойчивы к сжатию, нежели к растягиванию; в узкой полосе соударения сосуды сжимаются, а по периферии растягиваются и рвутся.

В зоне кровоподтеков, после их возникновения и в процессе заживления, происходят сложные биохимические про цессы, в частности, изменения гемоглобина крови, что внеш- » не проявляется в изменении цвета кожи в зоне кровоподтека (обычно говорят, что кровоподтек «цветет»). Вытекая из поврежденных сосудов, кровь скапливается под кожей и, просвечивая через нее, придает кровоподтеку синеватый цвет (отсюда - «синяк»). Когда кровотечение прекращается, начинается распад эритроцитов. Под влиянием ферментов гемоглобин восстанавливается, что придает кровоподтеку багровую окраску.

Иногда процесс превращения гемоглобина на этом заканчивается и цвет кровоподтека не изменяется до полного его рассасывания. Это может наблюдаться в областях, в которых отсутствует подкожная жировая клетчатка, или где её очень мало (красная кайма губ, кожа волосистой части головы). Указанное обстоятельство необходимо учитывать, что бы не впасть в ошибку при определении давности возникновения кровоподтека.

В дальнейшем гемоглобин распадается на белок глобин и красящее вещество - гематин (гем). Далее гемоглобин превращается в вердогемохромоген, придающий кровоподтеку зеленоватый цвет, а затем в биливердин и билирубин, имеющий желтый цвет и соответственно окрашивающий кровоподтек. В кровоподтеках давностью 5-7 дней можно одновременно видеть желтый, зеленый и синюшно-багровый (в центре) цвета. Кровоподтек постепенно бледнеет, сравнивается с цветом окружающей кожи. Изменение цвета кровоподтека позволяет ориентировочно судить о его давности, принимая во внимание размеры и глубину кровоподтека.

Иногда кровоподтек образуется не на поверхности тканей, а в глубине их, поэтому он становится виден не сразу, а «проявляется» через 2-3 дня. Это следует иметь в виду при освидетельствовании пострадавших, когда они настаивают на том, что их вчера или сегодня избивали, а следов повреждений эксперт не устанавливает. В подобных случаях свидетельствуемому рекомендуют придти повторно, через 2-3 дня.

Как правило, кровоподтек образуется в месте соударения. Однако в некоторых случаях кровоподтеки могут появляться и вдали от места соударения. Так, например, при переломах основания черепа могут появляться кровоподтеки в толще век глаз, так называемые «очки».

Кровоподтеки часто сочетаются с другими механическими повреждениями (особенно при таких видах травм, как транспортная, падение с высоты и т. п.) - ссадинами, ранами; переломами.

По степени тяжести кровоподтеки, как правило, повреждения легкие, не причинившие кратковременного расстройства здоровья или незначительной стойкой утраты трудоспособности. Однако в некоторых случаях, кровоподтеки, если их много, и если они достаточно велики по своим размерам и глубине, могут привести к значительной кровопотере и шоку. В этих случаях они представляют реальную опасность для жизни и как таковые будут квалифицироваться как тяжкие телесные повреждения.

М. И. Райский приводил наблюдавшиеся им до революции 1917 года случаи смерти от кровоподтеков. Речь шла о конокрадах, пойманных крестьянами на месте преступления и подвергавшихся избиениям при самосудах. Под кожей распола гались сплошные кровоподтеки, смерть наступала в первые часы после причинения повреждений от острой кровопотери и шока.

Судебно-медицинское значение кровоподтеков примерно такое же, как и ссадин:

1. Расположение кровоподтеков указывает, как правило, на место воздействия тупого твердого предмета-
2. Кровоподтек, если он не патологический, является доказательством имевшего место воздействия тупого твердого предмета.
3. Форма кровоподтека иногда дает указание на форму и размеры орудия травмы.
4. Цвет кровоподтека позволяет ориентировочно судить о давности его возникновения.
5. Локализация и форма кровоподтеков могут предположительно позволить представить характер имевшего место происшествия. Так, например, небольшие округлые кровоподтеки, иногда в сочетании с линейными ссадинами на шее, могут указывать на возможность сдавления шеи руками; множественные кровоподтеки на внутренних поверхностях бедер у женщины могут возникать при попытке изнасилования и т. п.

РАНЫ

Повреждение (разъединение кожи), захватывающее, как минимум, всю толщу кожи, называется раной. Различают простые или поверхностные раны, захватывающие только кожу, и сложные или глубокие, поражающие и глубжележащие ткани. Раны, сообщающиеся с полостями тела или суставов, называются проникающими.

Раны могут возникать от воздействия тупых твердые предметов, острых предметов, от огнестрельного оружия.

Механизм образования ран от воздействия тупых твердых предметов складывается из УДАРА, СДАВЛИВАНИЯ, РАСТЯГИВАНИЯ, ТРЕНИЯ.

В зависимости от того, какое из этих воздействий преобладает, различают следующие виды ран от тупых твердых предметов:

• - УШИБЛЕННЫЕ - от удара и сдавливания;
• - РВАНЫЕ - от удара и растягивания;
• - УШИБЛЕНИО-РВАНЫЕ - от удара, сдавливания и растягивания;
• - РАЗМОЗЖЕННЫЕ - от очень сильного удара и сдавливания;
• - СКАЛЬПИРОВАННЫЕ - (лоскутные) - от удара под углом к поверхности тела с последующим растягиванием.

Кроме этого, различают еще УКУШЕННЫЕ рапы от действия зубов человека или животных.

Несмотря на большое разнообразие форм, размеров, глубины ран от действия тупых твердых предметов, всем им присущи свои специфические особенности, которые позволяют дифференцировать их от ран, причиненных острыми предметами или от ран от огнестрельного оружия.

Составными элементами раны являются: края, концы, стенки (плоскости), дно.

Хотя раны от воздействия тупых твердых предметов могут возникать, практически, на любой части тела, однако, при прочих равных условиях, они легче образуются там, где близко под кожей располагается кость, прежде всего - на голове- Кстати, именно голова чаще всего становится объектом насильственных воздействий.

Форма и размеры ран зависят от характера травмирующей поверхности тупого твердого предмета и от угла его соударения с той или иной частью тела.

Так, при действии тупых твердых предметов с ограниченной поверхностью размеры ран меньше или равны площади контакта тупого твердого предмета с поверхностью тела; если поверхность предмета имеет ребра, то раны будут иметь линейную (при одном ребре); г-образную или П-образную форму. Ударяющая поверхность треугольной формы может причинить углообразную рану.

Если действовал тупой твердый предмет с преобладающей поверхностью, то возникают ушибленные раны, в центре которых можно различить участок с наибольшим размозже- нием ткани, а от центра раны могут радиально отходить линейные разрывы ткани. Для действия подобных тупых предметов (например, доски) характерны выраженная кровопод- течность и осаднение кожи по краям ран на значительном протяжении.

Зависимость формы и характера ран от угла соударения тупого твердого предмета с поверхностью тела показана в таблице 7.

Таблица 7

ЗАВИСИМОСТЬ ФОРМЫ И ХАРАКТЕРА РАН ОТ УГЛА СОУДАРЕНИЯ ПОВЕРХНОСТИ ТУПОГО ТВЕРДОГО ПРЕДМЕТА С ТЕЛОМ

Ранам от действия тупых твердых предметов присущи общие особенности:

• - КРАЯ ран неровные, осадненные, кровоподтечные, нередко отслоены от подлежащих тканей;
• - КОНЦЫ ран неровные, закругленные, Г-, П-, Т-образные;
• - ТКАНИ в глубине ран размозженные, кровоподтечные, нередко имеются перемычки между краями, в дне раны;
• - КРОВОТЕЧЕНИЕ из ран небольшое;
• - ЗАЖИВЛЕНИЕ - вторичным натяжением (если не было хирургической обработки ран).

Рваные и скальпированные раны имеют много общего с описанными признаками ушибленных и рвано-ушибленных ран, но в ряде случаев края их либо без осаднения вообще, либо осаднение наблюдается на небольших участках.

Если рана причиняется тупым твердым предметом с одним ребром (особенно на волосистой части головы), она может при осмотре невооруженным глазом весьма напоминать резаную рану: края ее ровные, концы заострены. При исследовании с помощью лупы в стенках раны становятся заметными вывороченные луковицы волос, небольшие неровности краев, узкие полоски осаднения кожи по краям ран.

При ударах предметами с цилиндрической поверхностью возникают преимущественно щелевидные или полулунные раны, причем длинник их соответствует длиннику оси травмирующего предмета. Края ран неровные, по направлению к центру раны истончаются, что придает ране вид желоба, края кровоподтечные, осадненные, причем осаднение тем шире, чем больше диаметр цилиндрического тупого твердого предмета.

Велико судебно-медицинское значение ран от действия тупых твердых предметов. Наличие раны подтверждает факт воздействия тупого твердого предмета. Характер раны позволяет судить о механизме действия тупого твердого предмета и его особенностях, об угле и направлении его действия и о силе, с которой он действовал. Количество ран указывает на минимальное число воздействий тупого твердого предмета.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ

Из всех механических повреждений, причиняемых тупыми твердыми предметами, наибольшее судебно-медицинское значение имеют переломы. Это определяется, во-первых, большой частотой их встречаемости- Во-вторых, именно переломы костей определяют во многих случаях степень тяжести телесного повреждения, а, в сочетании с повреждениями вещества головного мозга, внутренних органов являются наиболее частой причиной смерти при механических повреждениях. И, наконец, в-третьих, переломы костей содержат ценную информацию для решения важных вопросов, интересующих следствие и суд (о механизме возникновения, последовательности, прижизненности, характере действовавшего орудия травмы и др.).

Наиболее часто, примерно в 70% случаев, в судебно-медицинской практике встречаются переломы костей черепа, далее по частоте идут переломы длинных трубчатых костей, ребер, таза, позвоночника.

В.Н. Крюков, много и плодотворно работавший в области судебно-медицинской фрактологии, дает следующее определение понятия «перелом»: это нарушение целости (разъединение) костного вещества в пределах анатомической части кости с образованием двух поверхностей, не существовавших ранее и допускающих их смещение по отношению друг к другу по двум или трем степеням свободы. Это так называемые «полные» переломы. Кроме них различают еще «неполные» переломы или трещины, которые представляют собой нарушение целости костного вещества, не допускающее смещение разъединенных частей кости относительно друг друга. Примером таких переломов могут служить трещины только одной наружной или внутренней пластинок плоской кости. Кроме этого, выделяют еще и «надломы» - неполные переломы с разошедшимися краями, т. е. допускающие смещение разъединенных частей костей по отношению друг к другу в одной степени свободы. Трещины образуются в плоских костях, надломы - в трубчатых.

По месту образования выделяют прямые (или местные) переломы, образующиеся в месте приложения травмирующей силы и непрямы е (или отдаленные), возникающие- вдали от места приложения силы.

По направлению основных линий переломов можно выделить продольные, поперечные, диагональные (косые), спиралевидные, кольцевидны е переломы и их сочетания.

По- характеру повреждения костей различают: линейные, оскольчатые, дырчатые, вдавленные, террасовидные переломы. Может встречаться и их сочетание.

По сообщению с внешней средой переломы разделяют на открыты е и закрытые. Клиницисты считают открытыми все те переломы, при которых в месте повреждения кости имеется нарушение целости мягких покровов, независимо от того, имеется ли сообщение места перелома с.внешней средой. В отличие от этого, многие судебные медики считают открытыми только такие переломы, которые сообщаются с внешней средой через повреждения мягких тканей.

Характер, особенности, выраженность переломов зависят от многих факторов, основными из которых являются:

1. Сила воздействия травмирующего предмета.
2. Направление воздействия, место приложения силы, угол взаимодействия (соударения) тупого твердого предмета с поверхностью тела.
3. Особенности строения (общие и индивидуальные) мягких тканей и костей в месте соударения; наличие одежды и обуви.
4. Свойства тупого твердого предмета и его травмирующей поверхности.
5. Вид деформации, от которой возник перелом.

Деформацией называют изменение формы под воздействием механической силы. Деформация может быть упругая, когда после прекращения внешнего воздействия часть кости приобретает первоначальную форму и линейные размеры, и остаточная деформация, когда форма и линейные размеры после прекращения действия силы не восстанавливаются. Переломы костей характеризуются именно остаточной деформацией, когда сила внешнего воздействия превышает запасы прочности кости и происходит ее разрушение.

Различают пять видов деформаций, от которых возникают переломы, причем от каждого из них переломы приобретают характерные морфологические особенности:

• 1) СДВИГ;
• 2) ИЗГИБ;
• 3) СЖАТИЕ;
• 4) РАСТЯГИВАНИЕ;
• 5) КРУЧЕНИЕ.

Эти виды деформации могут быть как изолированными, так и наблюдаться в сочетании (например, сдвиг и изгиб, сдвиг и сжатие и т. п.).

СДВИГ (срез) - это резкое кратковременное (в течение долей секунды) воздействие тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под прямым углом со значительной силой. Так, например, для перелома длинной трубчатой кости от сдвига при ударе частью автомобиля скорость его движения должна быть около 60 км/час.

При переломе от сдвига процессы деформации кости, а затем и ее разрушения локализуются в месте непосредственного воздействия повреждающего предмета. Поэтому переломы от деформации сдвига всегда прямые (поэтому на основании черепа переломов от сдвига не возникает, поскольку основание черепа не может быть точкой приложения силы). Переломы от сдвига имеют поперечное или косо-поперечное направление по отношению к длинной оси кости. Особенно типичны переломы от сдвига на длинных трубчатых костях, хотя на них образуются переломы и от других видов деформации.

При втором виде деформации - ИЗГИБЕ (иногда его называют сгибом) на кость воздействуют две силы, направленные навстречу друг другу под углом. При этом, если речь идет о длинной трубчатой кости, то один или оба конца ее могут быть фиксированными. Кость сгибается, меняются ее механические напряжения: на выпуклой поверхности возникают участки растяжения, а на вогнутой - сжатия. Поскольку кость значительно менее устойчива к растяжению, то именно на выпуклой поверхности возникает трещина, которая затем по направлению к вогнутой поверхности раздваивается, образуя осколок. Переломы от изгиба могут быть как прямыми, так и непрямыми.

При деформации сжатия две силы действуют на кость навстречу друг другу. Практически может быть так, что на кость, сжимая ее, действует одна сила, а с другой стороны кость фиксирована. Деформация сжатия для длинных трубчатых костей и позвоночника может быть как в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. При сжатии в вертикальном направлении образуются вколоченные переломы: на наружной поверхности кости по всей ее окружности возникают участки напряжения, кость ломается в поперечном направлении, и, если сила сжатия продолжает действовать, то от линии этого перелома отходят продольные трещины, являющиеся непрямыми переломами. Примером могут служить вколоченные переломы бедер и позвоночника при падении с высоты на выпрямленные ноги.

При горизонтальном сжатии на боковых поверхностях кости возникают участки растяжения, костная трубка деформируется и образуются местные переломы.

Деформация сжатия на костях черепа, таза, ребер происходит в горизонтальном направлении (а на черепе и в боковом). Под действием значительной силы на череп спереди назад или в боковом направлении, когда одна из поверхностей черепа прижата к какому-либо тупому предмету, череп сдавливается, резко уплощается, окружность его увеличивается. В участках наибольшего растяжения, располагающихся как бы по экватору, возникают множественные переломы. Подробней об этом будет сказано в разделе о переломах черепа.

При деформации растягивания две силы действуют на трубчатую кость в расходящихся направлениях. Нередко при этом один конец кости фиксирован. Костная трубка под влиянием растягивания истончается в диафизе, образуются непрямые переломы. Такие переломы могут наблюдаться, например, при железнодорожной травме, не связанной с перекатыванием колеса через тело человека, когда нижняя конечность каким-то образом фиксируется, а верхняя часть "ела захватывается частью движущегося поезда.

При деформации кручения, под влиянием двух сил, действующих навстречу друг другу, когда кость вращается вокруг своей оси, причем один конец кости фиксирован, образуются S-образные, спиралевидные непрямые переломы.

Как уже отмечалось, при всех пяти видах деформации на разных участках кости наблюдается ее сжатие и растяжение, которые имеют свои морфологические признаки. На стороне кости, подвергшейся растягиванию, линия перелома всегда одиночная, мелкозазубренная, прямая, без элементов выкрашивания. Ее направление чаще поперечное, реже - продольное, диагональное, спиралевидное. От концов такого перелома начинаются 2-3 дополнительные линии переломов, направляющиеся к зоне сжатия на противоположной поверхности кости и образующие открытый в эту сторону угол.

На стороне сжатия кости линия перелома может быть одинарной или двойной, она неровная, зигзагообразная, чаще располагается косо или продольно, ниже или выше ли: нии перелома па стороне растягивания, но никогда не совпадает с пей. Края перелома крупно-зубчатые, неровные, расщепленные, зияют. На стороне сжатия образуется свободно лежащий костный осколок. Края перелома выкрошены, один его край подрыт, другой скошен. Нередко на стороне сжатия образуются дополнительные переломы, линии которых отходят в перпендикулярном направлении к основной линии перелома.

ПЕРЕЛОМЫ КОСТЕЙ ЧЕРЕПА

Переломы костей черепа имеют наибольшее судебно-медицинское значение, поэтому разберем их более подробно.

Переломы костей черепа возникают либо от ударного воздействия тупых твердых предметов, либо от сдавливания, либо от сочетания того и другого. В соответствии с этим переломы черепа формируются от деформации сдвига, изгиба, или их сочетания, иногда к этому присоединяется деформация сжатия.

От деформации сдвиг а вследствие сильного ударного воздействия тупого твердого предмета с ограниченной поверхностью под углом, близким к прямому, на костях свода черепа образуются только прямые дырчатые переломы в определенной степени отражающие форму и размеры ударяющей поверхности орудия травмы.

Когда направление удара не строго перпендикулярно, а под более острым углом, переломы возникают от сдвига и изгиба и имеют характер вдавленных или террасовидных. Такие переломы возникают от воздействия тупых предметов с ограниченной поверхностью. При этом та сторона перелома, где имел место сдвиг, указывает на место первичного соударения.

Переломы от деформации изгиб а образуются от воздействия тупых твердых предметов с прямоугольной относительно широкой поверхностью, шаровидной или закругленной. Если рассматривать такие переломы со стороны наружной пластинки, то можно видеть концентрические трещины, ограничивающие в виде круга или овала участки вдавления; радиальные трещины внутри этого участка перелома, отходящие от центра (места соударения выпуклой поверхности кости с травмирующим предметом) и не пересекающие концентрические трещины, а также меридиональные трещины, отходящие в стороны от концентрической и распространяющиеся на кости свода и основания черепа, если имело место сильное воздействие тупого твердого предмета шаровидной формы (или близкой к нему) с большим диаметром.

От предметов с широкой преобладающей поверхностью при однократных ударах по тем сторонам черепа, которые не имеют большой кривизны, возникают многооскольчатые переломы.

Череп может сдавливаться как целиком, так и в отдельных частях тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью в различных направлениях: спереди назад (сзади наперед), с боков, сверху вниз (снизу вверх).

При этом переломы костей формируются от деформации изгиба в сочетании с деформацией растягивания и - реже - деформацией сжатия.

При сдавлении головы образуются прямые переломы костей в местах приложения сил и непрямые - в отдалении от них (на своде и на основании черепа).

Переломы костей черепа при сдавливании в боковом направлении.

В этих случаях диаметр черепа между полюсами укорачивается, а по экватору удлиняется. В точках сдавливания (приложения сил) костные пластинки прогибаются во-внутрь, на внутренних пластинках возникают участки растяжения, а на наружных - сжатия. В участках наибольшего растяжения - по экватору, возникают трещины, идущие по меридиональным направлениям, а от них, вследствие сгибания костей отходят перпендикулярные трещины в экваториальном направлении, что в результате формирует многооскольчатые переломы. Такой же механизм образования переломов при сдавливании черепа в передне-заднем направлении.

При сдавливании черепа в направлении сверху вниз, кроме описанных переломов, типичных для сдавливания черепа вообще, возникают еще и кольцевидные переломы вокруг большого затылочного отверстия, причем форма такого перелома тем ближе к кругу, чем вертикальнее было положение головы человека в момент сдавливания. При сдавливании с очень значительной силой от такого кольцевидного перелома могут отходить трещины, соединяющиеся с другими переломами на основании черепа.

Повреждения костей черепа сопровождаются, как правило, повреждениями оболочек и вещества головного мозга, которые выражены тем резче, чем обширнее переломы и деформация черепа, что и является в таких случаях причиной смерти.

Мы изложили типичные особенности формирования переломов костей черепа вообще. Следует иметь в виду, что примерно одинаковые воздействия по одним и тем же анатомическим областям черепа у разных людей могут вызывать, возникновение переломов, различных по выраженности и некоторым морфологическим проявлениям. Это зависит от многих причин: прочностных характеристик различных костей черепа вообще и у каждого человека в отдельности; размеров и формы черепа, в частности, от соотношения поперечно- продольного диаметра и сочетания высотно-широтного с вы- сотно-продольным показателями; от пола и возраста человека, степени заращения швов и других.

Эти характеристики и зависящие от них особенности переломов костей черепа подробно изучены В.Н. Крюковым (1986) и его учениками В.О. Плаксиным, И.А. Гедыгушевым и другими.

Важнее судебно-медицинское значение имеют также переломы костей позвоночника, ребер и таза, так как они нередко сопровождаются повреждениями спинного мозга и внутренних органов, вызывая опасность для жизни и в ряде случаев заканчиваясь смертью.

ПЕРЕЛОМЫ ПОЗВОНОЧНИКА

Переломы позвонков (тела, дужек, поперечных и остистых отростков), а также повреждения межпозвоночных дисков и связочного аппарата возникают от удара, сдавливания, сочетания того и другого.

От непосредственного удара возникают прямые переломы, от всех других видов воздействия переломы являются непрямыми, они образуются вдали от места приложения силы.

При ударах по позвоночнику сзади переломы возникают чаще в грудном и поясничном отделах, реже - в шейном, поскольку он легко смещаем, что уменьшает силу воздействия, Образуются переломы дужек, позвонки смещаются в сторону удара. В этих случаях действует деформация сдвига, иногда к нему присоединяется изгиб. Если наблюдается резкий сдвиг позвонков по отношению друг к другу, то может возникнуть повреждение спинного мозга, приводящее либо к анатомическому, либо к физиологическому его перерыву.

При резком сгибании и разгибании позвоночника могут возникать непрямые переломы от деформации изгиба. Чаще они возникают в шейном отделе, реже - грудном, и еще реже - В ПОЯСНИЧНОМ.

Механизм возникновения переломов при сгибании позвоночника представляется в следующем виде: при резком движении позвоночника вперед натягиваются и разрываются в поперечном направлении задние, затем межостистые связки и связки между дужками позвонков, затем с задней поверхности разрывается твердая мозговая оболочка и, если сгибание и возникающее при этом сдавливание продолжаются, то образуются компрессионные переломы позвонков. Как-бы «зеркальный» механизм имеет место при резком разгибании позвоночника.

При резких наклонах головы влево или вправо механизм возникновения переломов примерно такой же, но к имеющимся переломам присоединяются переломы поперечных отростков. К этому следует добавить, что при резких наклонах головы и шеи влево и вправо, наряду с растяжением и разрывом межпозвоночных связок, могут возникать также разрывы межпозвоночных артерий, и, как следствие, быстрое развитие базальных" субарахноидальных кровоизлияний, приводящих к смерти (В. Л. Попов, 1988).

При резком вращении позвоночника чаще всего повреждается его шейный отдел. При этом действуют деформации кручения и изгиба, наблюдаются односторонние разрывы связок, переломы наступают редко.

СДАВЛИВАНИЕ позвоночника может наблюдаться как в горизонтальном, так и вертикальном направлениях. При первом, в результате деформаций сжатия и изгиба, к которым иногда присоединяются кручение, образуются непрямые переломы всех образований позвонков. При вертикальном сжатии образуются непрямые компрессионные переломы.

Для того, чтобы детально разобраться в характере переломов позвоночника, и решить вопросы о механизме их образования и виде воздействия, необходимо при исследовании трупа извлечь поврежденный отдел позвоночника целиком, поместить его на 2-3 дня в раствор формалина и затем исследовать по одному из методов, предложенных А.А. Солохиным, В.А. Свешниковым и Ю.И. Соседко.

ПЕРЕЛОМЫ РЕБЕР

Переломы ребер возникают от удара, сдавливания и их сочетания.

От удара тупым твердым предметом с ограниченной поверхностью возникают прямые переломы, при этом внутренняя пластинка ребра растягивается, прогибается вовнутрь, а наружная сжимается. Поэтому нередко образуется неполный перелом - только одной внутренней пластинки. При полных переломах иногда наблюдается повреждение висцеральной плевры и легочной ткани отломками сломанного ребра (ребер). Признаками сжатия на наружной пластинке являются неровные, крупнозубчатые, нередко со сколами края кости; надломы кортикального слоя с приподнятым свободным концом, которые в виде козырька нависают над краем перелома. Иногда от линии перелома, имеющей поперечное или косое направление по отношению к длиннику ребра, отходят множественные трещины в направлении длин- ника "ребра. В основе прямых переломов от ударов тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью лежат деформации сдвига и изгиба.

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью переломы образуются вследствие деформации изгиба как в месте удара (прямые переломы), так и на протяжении от него (непрямые переломы). Эти переломы могут располагаться по нескольким линиям, захватывают несколько ребер, имеют поперечное или косое направление. На стороне сжатия переломы в виде одной линии, на стороне растяжения может образоваться свободный костный отломок.

При сдавливании грудной клетки, вследствие деформации изгиба и сжатия, а также и сочетания их, в передне-заднем направлении, образуются непрямые переломы на двух противоположных поверхностях грудной клетки по нескольким анатомическим линиям. Направление линий переломов поперечное или косое, а если присоединяется кручение, то и спиралевидное. Переломы оскольчатые в виде одной линии на стороне сжатия, и двух - на стороне растяжения с образованием свободных костных осколков.

При изучении переломов ребер на трупе рекомендуется повреждение ребра сперва исследовать на месте, затем вычленить, освободить от мягких тканей и исследовать более детально (самому эксперту или в физико-техническом отделении Бюро судебно-медицинской экспертизы).

ПЕРЕЛОМЫ ТАЗА

Переломы костей таза могут возникать от удара, сдавливания или сочетания того и другого.

При ударах тупыми твердыми предметами с ограниченной поверхностью, вследствие деформаций сдвига, изгиба или их сочетания, образуются прямые переломы, имеющие либо дырчатый характер (в области крыла подвздошной кости), либо линейный (в лонной кости).

При ударах тупыми твердыми предметами с преобладающей поверхностью, когда действуют деформация изгиба и иногда кручения, переломы могут образовываться как в месте воздействия силы, так и вдали от него. Переломы линейные или оскольчатые, спиралевидные.

При сдавливании таза в передне-заднем и боковых направлениях от деформаций изгиба, сжатия, кручения, возникают как прямые, так и непрямые переломы, оскольчатые и многооскольчатые, компрессионные, спиралевидные.

Особо следует остановиться на особенностях переломов костей таза у детей. В судебно-медицинской практике такие переломы встречаются достаточно часто- Так, по данным Л.Е. Кузнецова (1989), детально изучившего биомеханику и морфологию переломов костей таза у детей, они встречаются в 29,4% случаев всех смертельных травм у детей. Таз ребенка (в возрасте 1-13 лет) имеет ряд существенных анатомических и биомеханических особенностей, вследствие чего повреждения костей таза у детей отличаются от таковых у взрослых и по локализации, и по характеру разрушения костной ткани. В частности, они могут возникать без нарушения анатомической непрерывности тазового кольца. Это требует освобождения костей таза от надкостницы при исследовании повреждений на трупе. При переломах тазового кольца с нарушением анатомической его непрерывности, разрушения, как правило, возникают на границе костной и хрящевой ткани.

Близкие к этим особенности переломов костей таза у подростков установлены исследованиями Ю.А. Солохина (1985).

Подытоживая все, что было сказано о повреждениях костей тупыми твердыми предметами, можно сделать общий вывод о том, что знание механизмов возникновения и морфологии перелома дает возможность решать важные для следствия и суда вопросы.

Тупые предметы - предметы, не имеющие острого колющего конца и острого режущего края, то есть лезвия.

Классификация тупых предметов:

1. Части человеческого тела - рука, нога, голова

2. Предметы, используемые для удара или метания - камни, палки

3. Массивные тупые предметы, повреждения которыми сопровождается возникновением признаков общего сотрясения тела - транспортные средства, падения с высоты

Также выделяют тупые предметы:

а) с ограниченной поверхностью - границы травмирующей поверхности (все или некоторые из них) не выходят за пределы поверхности поврежденной части тела и с неограниченной поверхностью - размеры травмирующей поверхности тупого предмета выходят за пределы площади соударения

б) с гладкой (ровной) и с негладкой (шероховатой) поверхностью

в) по форме травмирующей поверхности:

1) плоская (треугольная, квадратная, прямоугольная, многоугольная, овальная, круглая)

2) угловатая (в виде двугранного угла - ребристая, в виде трегранного угла - вершины и т.д.)

3) кривая (сферическая, цилиндрическая и др.)

4) комбинированная (плоская и кривая, плоская и угловатая и т.д.)

Механизм действия тупых предметов:

1) удар тупым предметом - сложный кратковременный процесс взаимодействия тела (или части тела) человека и тупого предмета, при котором последний оказывает импульсное одностороннее центростремительное действие на тело или часть тела. Ударное действие может длиться менее 0,1-0,01 с. Чем короче время соударения, тем больше энергии передается поражаемой части тела и тем больше объем повреждения. Однако при сверхкоротком времени соударения наступает парадоксальный эффект: объем повреждений становится меньше, так как повреждаемой части тела передается лишь незначительная часть энергии повреждающего предмета. Последний вариант в судебно-медицин-ской практике встречается в исключительных случаях. Ударное действие оказывает как движущийся предмет (например брошенный камень, выступающие части движущегося автомобиля и др.), так и неподвижный (например удар головой при падении на землю); массивные предметы, действующие с большой силой, способны привести к сотрясению тела или части тела человека.

2) сдавление - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя, как правило массивными, твердыми тупыми предметами, при котором оба эти предмета, действуя навстречу друг другу, оказывают на тело или часть тела двустороннее центростремительное действие. Время сдавления исчисляется секундами, а в ряде случаев - минутами. Из двух сдавливающих предметов один всегда подвижен, другой чаще всего неподвижен, например придавливание человека кузовом автомобиля к неподвижным предметам (стене дома, забору и др.)

3) растяжение - это процесс взаимодействия тела или части тела человека с двумя твердыми предметами, которые, действуя по расходящимся направлениям, оказывают на тело или часть тела двустороннее центробежное действие. Время растяжения - десятые доли секунды, реже - несколько секунд. Из двух предметов один всегда подвижен, другой обычно неподвижен. Неподвижный предмет фиксирует тело или часть тела (например корпус станка), а другой предмет оказывает эксцентричное действие (вращающиеся части станка).

4) сгибание или разгибание

5) скручивание

6) трение - процесс поверхностного взаимодействия повреждаемой поверхности тела и повреждающей поверхности тупого твердого предмета, при котором обе контактирующие поверхности смещаются в касательном или тангенциальном направлении одна относительно другой. Подвижными могут быть и повреждаемая часть тела, и повреждающий предмет, либо и то, и другое.

Результат повреждений тупыми предметами : 1) кровоподтеки 2) ссадины 3) раны 4) переломы 5) вывихи 6) разможжения 7) отделения частей тела (транспортные ампутации: полные, частичные)

6. Ссадина: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское значе­ние.

Ссадина - это поверхностное нарушение целостности кожного покрова (до сетчатого слоя дермы), реже слизистых оболочек.

Царапина - линейная ссадина.

Механизм образования : удар тупым предметом под острым углом к поверхности тела (от 30 до 70 °) .

1) характер травмирующего предмета - на поверхности ссадины иногда обнаруживают частицы повреждающего предмета (кусочки дерева, песок, вкрапления частиц угольной пыли)

2) конкретизация особенностей травмирующего предмета

а) статическое действие - полулунные ссадины от ногтей

б) динамическое действие - полосовидная форма

3) место приложения травмирующей силы - ссадина всегда располагается в месте приложения травмирующей силы.

4) прижизненность - диагностическим признаком служит наличие реактивных процессов на границе между осаднением и неповрежденной кожей.

5) давность - проводят по исследованию корочки:

а) первые 10-12 часов - дно ссадины ниже уровня окружающих тканей

б) конец 1-ых суток - дно ссадины на уровне окружающих тканей

в) 2-3-ие сутки - корочка выше уровня кожи

г) 3-5-ие сутки - отслойка корки по периферии

д) 5-7-ые сутки - корка отпадает, на месте ссадины образуется участок депигментации более светлый, чем обычная кожа.

е) 1,5-2 нед - нормализация цвета кожных покровов

6) направление нанесения повреждения - исследование методом микроскопии показывает, что у начала ссадины эпидермис ровно или извилисто оборван, а в конце вывернут в сторону неподвижной кожи или приподнимается над ней.

7) предположение цели насилия

8) предположение количества травматических воздействий

9) определение степени тяжести телесного повреждения

7. Кровоподтек: определение понятия, механизм образования, судебно-медицинское зна­чение.

Кровоподтек - скопление крови в мягких тканей, преимущественно в поверхностных слоях (кожа, подкожная клетчатка). Образуются вследствие разрыва кровеносных сосудов кожи и мягких тканей при различных видах механического воздействия без нарушения кожного покрова. Излившаяся кровь пропитывает поврежденные мягкие ткани. Чем глубже локализуется кровоизлияние, тем дольше не проявляется окраска кровоподтека.

Механизм образования : удар тупым предметом под прямым или примерно прямым углом к поверхности тела.

1) характер травмирующего предмета

2) конкретизация особенностей травмирующих тупых предметов - форма кровоподтека в ряде случаев может оказаться негативным отображением ударяющей (контактной) части предмета (при ударе цилиндром в центре будет полосовидное просветление).

3) давность повреждения - по изменению цвета:

а) 2-3 часа - багрово-красный цвет

б) 1,5-2-ое суток - постепенно по периферии к центру становиться синим

в) 3-4 суток - зеленый

г) 5-6 суток - желтый

д) через 2 недели - постепенно бледнеет и исчезает

4) прижизненное или посмертное возникновение.

Макро-признаки прижизненного кровоподтека :

Признаки воспаления (отек и гиперемия)

- "тонкий" кровоподтек - на разрезе равномерно пропитывается кровью участок подкожной жировой клетчатки или кожи

- "толстый" кровоподтек - когда извлишееся кровь свертывается и образует полость

Микро-признаки прижизненного кровоподтека :

Признаки воспаления (артериальная гиперемия и отек, лейкоцитарная инфильтрация)

Кровоизлияние обширное (занимает не менее 1,5-2 полей зрения под малым увеличением микроскопа)

От основной массы излившейся крови мы видим отделение нескольких эритроцитов, которые распространились дальше кровоизлияния (в потовые железы и окружающие ткани)

5) место приложения травмирующей силы - как правило, кровоподтек возникает в месте приложения силы, но может быть и в нижележащих отделах (при ударе в спинку носа возникает отек век, особенно нижнего; при ударе по задней поверхности бедра кровоподтек обнаруживается в подколенной ямке)

6) предположение цели насилия (кровоподтеки на внутренней поверхности бедра при изнасиловании)

7) предположение количества травматических воздействий

8) определение степени тяжести телесного повреждения

8. Рана: определение понятия, механизмы образования, судебно-медицинское значение.

Рана - нарушение целостности кожи, подкожной жировой клетчатки и глубже лежащих тканей (мышц и др.)

Механизм образования: удар тупым предметом.

Виды ран тупыми предметами:

1) ушибленные

3) размозженные

4) укушенные

5) лоскутные

6) скальпированные

Характеристика ушибленной раны:

1. форма - нетипичной формы (щелевидная, звездчатая, линейная, дугообразная)

2. края - неровные, волнистые, осадненные, кровоподтечные, сопоставимы, дефект ткани отсутствует

3. концы (углы раны) - закругленные

4. рана неглубокая, т.е. длина и ширина больше глубины

5. обнаружение в глубине ран тканевых перемычек (в области углов, т.к. в центре действует большая энергия)

6. кровотечение наружное

СМЭ: раны, причиненные тупыми предметами, указывают на:

1. вариант травматического воздействия (удар, сдавление, растяжение, трение);

2. давность травмы:

а. в течение 1-ого часа: увеличение активности аминопептидазы (выявляется гистохимически); параллельно формируются стазы, тромбы, вторичные очаги некроза

б. через 4 часа - появляется периваскулярное скопление сегментоядерных лейкоцитов

в. через 6 часов - в зоне воспаления можно обнаружить макрофаги и единичные тучные клетки

г. через 12-15 часов - появляются митозы в тканях

д. к концу суток - первые признаки регенерации эпителия по краям раны

е. на 3-ие сутки - новообразования почкующихся капилляров, появление грануляционной ткани

ж. через 1 неделю - структуру заживающей раны составляют коллагеновые волокна

з. через 1-1,5 месяца рубцы принимают свою постоянную форму, в них появляются эластические волокна, капилляры почти полностью исчезают. Микроскопически рубец: истончение эпидермиса, отсутствие нормальных сосочков кожи, сальных и потовых желез, огрубение (гиалиноз через 3-6 мес).

Инфицированные раны заживают дольше.

3. тупой характер воздействия;

4. число травмирующих воздействий;

5. форму, размеры травмирующей поверхности и материал тупого предмета, характер посторонних наслоений на его поверхности - тупые предметы, действующие сферической или цилиндрической поверхностью, причиняют прямолинейные раны с дополнительными разрывами краев. Их окружает относительно широкое осаднение. Края таких ран нередко размозжены.

6. место, направление и силу травмирующего воздействия - стенки ран, возникающих от перпендикулярного удара, отвесны; при ударе под углом одна из стенок раны скошена, другая подрыта.

9. Переломы: определение понятия, механизмы образования. Морфологические признаки прямых и непрямых переломов ребер.

Переломы костей - нарушение их анатомической целостности, сопровождающиеся повреждением окружающих мягких тканей в большей или меньшей степени. Различают переломы:

а) прямые - возникают от непосредственного контактного травмирующего действия. В месте контакта травмирующего предмета с костью происходят разрушение, смятие и взаимное наслаивание костных структур. В результате в месте приложения силы наблюдаются небольшие дефекты из-за выкрашивания костного вещества. По краям дефекта видны приподнятые плоские костные пластинки, нередко наслаивающиеся друг на друга и создающие впечатление черепичной крыши. Края прямых переломов представляют собой крупнозазубренную ломаную линию.

б) непрямые (переломы на протяжении) - возникают от опосредованного действия. Края непрямых переломов представляют собой мелкозазубренную линию.

Механизмы образования переломов трубчатых костей :

а) сдвиг кости - происходит от резкого удара ребром, краем или узкой ограниченной поверхностью тупого предмета. Переломы от сдвига всегда прямые. Они имеют характер поперечных или косо-поперечных. В месте приложения силы образуется небольшой скол компактного вещества. От краев перелома отходят тонкие трещины, свободные концы которых указывают на место удара. Иногда концы трещин, отходящих от противоположных краев перелома, соединяются и образуют по месту удара крупный осколок, чаще всего ромбовидной формы.

б) сгиб кости - приводит к изменению механических напряжений в костях: на выпуклой поверхности изгиба возникает зона растяжения, на изогнутой - сжатия. Поскольку кость менее устойчива к растяжению, на выпуклой поверхности диафиза образуется поперечная трещина, которая распространяется на боковые поверхности, где она раздваивается. Концы трещины соединяются на стороне сжатия, образуя крупный осколок. Сгибание трубчатой кости может произойти при поперечном давлении на диафиз (например, при переезде колесом автомобиля), при продольном давлении на кость, а также при сгибании кости, один из эпифизов которой фиксирован.

в) сжатие кости в продольном направлении - лежит в основе образования вколоченных переломов. Они локализуются в метадиафизарной области и представляют собой локальное компрессионное разрушение балочной структуры, которое нередко сочетается с переломами, раскалывающими диафиз в продольном направлении. Такие переломы встречаются при падении с большой высоты на выпрямленные ноги.

г) скручивание кости - представляет собой ее вращение вокруг продольной оси при одновременной фиксации одного из ее (кости) концов. При этом возникают винтообразные переломы (нередко наблюдаемые у лыжников).

Отрыв костного вещества возможен лишь в области прикрепления сухожилий. Отделившаяся часть костной массы обычно невелика. Как правило, такие переломы наблюдаются при резких натяжениях сухожилий у юных субъектов с незавершенными процессами окостенения.

Переломы плоских костей зависят от размера и формы травмирующей поверхности тупого твердого предмета и варианта его действия: удара или сдавления.

а) От удара по месту приложения силы возникают односторонние прямые переломы. Предметы с ограниченной ударяющей поверхностью, действующие с небольшой силой, могут вызвать линейный перелом (трещину), расширяющийся в направлении удара. В месте приложения силы могут образоваться и несколько радиально расходящихся переломов. От некоторых из них могут отходить дополнительные трещины, которые, соединяясь и взаимно пересекаясь, могут сформировать оскольчатые переломы на ограниченном участке свода черепа. При более сильных воздействиях образуются вдавленные переломы, соответствующие размерам травмирующей поверхности и нередко являющиеся негативным отображением ее формы. По краям таких переломов могут образоваться ступенеобразно расположенные осколки, что дает основание называть эти переломы террасовидными. Удары большой силы могут вызвать полный сдвиг участка кости с образованием дырчатого перелома, отображающего форму и размеры травмирующей поверхности предмета. Удар небольшой силы, причиненный неограниченной поверхностью тупого твердого предмета, может привести к образованию одной или двух-трех радиально расходящихся трещин. При ударах большой силы в месте ее приложения образуется очаг оскольчатых переломов, ограниченных дугообразной трещиной. От этого очага радиально расходятся линейные трещины. Чем сильнее удар, тем больше площадь очага оскольчатых переломов. В зоне очага оскольчатых переломов заметна деформация в виде уплощения черепа.

б) При сдавлении силы приложены к взаимно противоположным поверхностям головы и направлены одна другой навстречу. В местах приложения силы формируются очаги мелкооскольчатых переломов, окруженных одной или несколькими концентрическими, следующими одна за другой дугообразными трещинами. Очаги оскольчатых переломов объединяются прямолинейными или несколько изогнутыми трещинами, показывающими направление сдавления. Сдавление нередко сопровождается деформацией головы, вплоть до ее полного сплющивания. В редких случаях при сдавлении образуется единичная линейная трещина. Она возникает от растяжения (растрескивания) кости вне мест приложения силы и является непрямым переломом.

При нескольких ударах по голове линия перелома, образовавшегося от последующего удара, будет прерываться линиями переломов, возникших от предыдущих ударов.

При ударах по грудной клетке на месте ударов возникают прямые, поперечные или оскольчатые переломы ребер или грудины, сопровождающиеся разрывами пристеночной плевры. При сдавлении образуются множественные двусторонние двойные и тройные переломы ребер: в местах приложения силы возникают прямые, а на удалении от места приложения силы - непрямые переломы.

Переломы позвоночника от локального удара приводят к оскольчатым переломам тел и отростков отдельных позвонков. При действии сил по оси позвоночника образуются компрессионные переломы тел позвонков. При чрезмерно резком сгибании позвоночника чаще всего возникают вывихи и клиновидная компрессия передних отделов тел шейных позвонков (при разгибании - задних отделов). Такие переломы обычно сопровождаются повреждениями связочного аппарата позвоночника. Эти переломы нередки в условиях транспортных происшествий, а механизм их возникновения носит название хлыстообразных повреждений .

При ударах в область таза в месте приложения силы возникают односторонние прямые единичные, или двойные поперечные, или оскольчатые переломы. При сдавлении таза образуются двусторонние двойные вертикальные переломы: в местах приложения силы находят прямые, а на удалении - непрямые переломы костей таза. Дифференцировать механизм нарушения целости костной ткани позволяют и микроструктурные изменения в зоне перелома.

СМЭ - переломы позволяют установить:

1. тупой характер воздействия;

2. факт, вид, место, направление, силу и вариант травматического воздействия;

3. давность травмы;

4. число и последовательность ударов;

5. форму и размеры травмирующей поверхности тупого предмета.

Прямой перелом ребра (разгибательный) - перелом ребра, возникающий в месте приложения травмирующей силы.

Непрямой перелом ребра (сгибательный, конструкционный) - перелом ребра, возникающий на отдалении от места приложения травмирующей силы.

Морфологические признаки прямых и непрямых переломов.

При прямом переломе отломки направлены внутрь грудной клетки, линия перелома косая, признаки сжатия находятся на наружной костной пластинке, а растяжения - на внутренней. При непрямом переломе отломки направлены кнаружи грудной клетки, линия перелома поперечная, признаки сжатия находятся на внутренней стороне костной пластинки, а растяжения - на наружной.

Признаки сжатия:

Линия перелома крупнозубчатая, зубцы острые

Выкрашивание костного вещества (потеря костного вещества)

Сколы костного вещества

Края полностью несопоставимы

Признаки растяжения:

Края относительно ровные, могут быть мелкозубчатые, вершины зубцов закруглены

Сколы и выкрашивания отсутствуют

Края полностью сопоставимы